盐酸曲美他嗪对稳定型心绞痛患者运动耐力及炎性因子的影响

2018-03-05颜晶

中国药业 2018年3期

颜晶

（重钢总医院心内科，重庆 400081）

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的常见病症，多与冠状动脉粥样硬化斑块形成后造成的管腔变窄、供血不足等有关。稳定型心绞痛（SAP）患者在冠心病患者中占比最大[1]。其临床表现有胸骨后阵发性、放射性疼痛，且数周内病情无显著改变，严重影响患者的生活质量。目前，临床治疗心绞痛的方法主要包括以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等为代表的手术治疗和以硝酸盐制剂、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等为代表的药物治疗。由于手术治疗摄入的造影剂将增加肾脏负担[2]，可能引发造影剂肾病等并发症，不适合应用于某些慢性疾病，因而很多SAP患者仍需选择药物治疗。盐酸曲美他嗪是针对心绞痛改善心肌细胞代谢的有效药物[3]。本研究中采用盐酸曲美他嗪片治疗SAP，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：体格、心电图（ECG）、非创伤性血管成像（CTA）等项目检查结果均符合《冠心病当代诊断和治疗:临床实用对策》中SAP诊断标准[4]；年龄在大于75岁；加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级[5]为Ⅰ～Ⅲ级；病程不短于6个月。

排除标准：对本研究使用药物有过敏反应；半年内发生急性心肌梗死或心力衰竭；代谢功能异常或合并恶性肿瘤；合并阻塞性肺病、肺纤维化、严重周围血管病、神经肌肉疾病或关节病；伴有精神疾病或不能遵从医嘱；诊断结果疑似不稳定型心绞痛(UAP)或变异型心绞痛（VAP）；退出治疗，随访失联，中途死亡。

病例选择与分组：选取医院2015年1月至2016年12月收治的SAP患者102例，按入院顺序随机分为干预组与对照组，各51例。两组患者的性别、年龄、CCS心绞痛分级、病程、合并危险因素等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝51）

1．2 方法

所有患者均予常规抗心绞痛药物治疗，口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格为每片 100 mg）100 mg，联合琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044，规格为每片 47．5 mg）47．5 mg，单硝酸异山梨酯缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030418，规格为每片 60 mg）60 mg，均每日 1 次；心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片，每次0．5 mg。干预组在此基础上加用盐酸曲美他嗪片（天津施维雅制药有限公司，国药准字 H20055465，规格为每片 20 mg），每次20 mg，每日3次。持续治疗3个月，随访。

1．3 观察指标

6 min步行试验(6MWT)：在室内平直的走廊上划出一段长达40 m的步道，两端各设置一个标志物，嘱患者往返运动，速度不限，如发生严重胸闷、呼吸困难等症状立即终止试验，6 min结束后计算其步行距离[6]。比较两组患者治疗前及治疗3个月后的6MWT。

当周心绞痛发作次数及炎性因子水平：常规静脉采血5 mL，置抗凝管，提取血浆后采用胶乳增强免疫比浊法试剂盒测定患者血浆超敏C反应蛋白(hs－CRP)水平，采用酶联免疫吸附法试剂盒测定肿瘤坏死因子－α（TNF－α）水平。观察并记录患者当周心绞痛发作次数。

1．4 统计学处理

采用SPSS 18．0统计学软件分析。计数资料以百分率表示，行 χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 6MWT及当周心绞痛发作次数

治疗3个月后，两组患者6MWT均较治疗前显著提升，且干预组明显高于对照组同期（P＜0．05）；当周心绞痛发作次数均较治疗前显著下降，且干预组明显低于对照组同期（P ＜0．05）。详见表2。

2．2 炎性因子水平

治疗3个月后，两组患者hs－CRP及TNF－α水平较治疗前均显著下降，且干预组明显低于对照组（P＜0．05），详见表3。

3 讨论

表2 两组患者6MWT及当周心绞痛发作次数比较（，n＝51）

组别6MWT（m）当周心绞痛发作次数（次）干预组对照组治疗前355．9 ± 45．2 348．2 ± 46．5治疗3个月后433．7 ± 62．8 382．5 ± 53．9 t值7．181 3．441 P值0．000 0．001治疗前6．2 ± 3．5 5．9 ± 3．2治疗3个月后2．2 ± 1．0 4．3 ± 2．7 t值7．847 2．729 P值0．000 0．008 t值P值4．418 0．000 5．209 0．000

随着人口老龄化的加重，SAP发病率呈逐年上升趋势。心绞痛患者通常受到冠状动脉粥样硬化的影响，造成心肌细胞暂时性缺血、缺氧，长此以往将引发代谢障碍，而代谢产物潴留引起的酸中毒就是心绞痛的主要致病原因[7]。由于SAP患者处于冠心病发展过程中病情相对稳定的阶段，因而把握治疗时机，不断完善SAP的治疗方案，对于改善冠心病患者的预后具有重要意义[8]。

目前，临床治疗SAP的方案主要是改善局部心肌血流、增加心脏血流量、减少心肌耗氧量等。传统抗心绞痛药物中，阿司匹林可抑制环氧合酶（COX）的活性，以降低血栓素的合成效率[9]，阻碍血小板聚集，避免管腔变窄；美托洛尔作为对心肌细胞具有选择性的β－肾上腺素受体阻滞剂，可通过抑制交感神经活性，以维持心脏周围神经功能正常。本研究中，两组患者治疗后心绞痛发作次数均明显减少，且干预组减少程度明显较大，提示常规抗心绞痛药物虽然已经具备较好的治疗效果，但联合予以盐酸曲美他嗪后疗效可得到明显增强。硝酸酯类药物尽管对急性心绞痛缓解疗效明显，但常规抗心绞痛药物主要用于改善心肌缺血状况，不能从根本上纠正心肌细胞代谢异常[10]，因而效果受到限制。

表3 两组患者hs－CRP及TNF－水平比较（，n＝51）

组别 hs－CRP（mg／L） TNF－（ng／L）干预组对照组P值0．000 0．027 t值P值治疗前13．6 ± 5．2 14．2 ± 5．7治疗3个月后7．5 ± 3．3 10．4 ± 4．6 t值7．073 3．705 P值0．000 0．000治疗前19．1 ± 8．4 18．7 ± 7．9治疗3个月后15．6 ± 7．3 11．3 ± 6．7 t值5．102 2．246 3．658 0．000 3．099 0．003

盐酸曲美他嗪作为缺血性心脏病的常用药物，主要通过特异性作用于3－酮脂酰辅酶A硫解酶（3－KAT）[11]，促使血糖进入心肌细胞参与酵解产能，从而改善心肌细胞代谢，并能有效控制脂肪酸过度氧化，增强心肌细胞耐受度。在进行适宜强度的运动过程中，SAP患者均会出现不同程度的心肌代谢性酸中毒，因而运动耐力能在一定程度上反映心肌代谢能力[12]。6MWT作为次极量运动试验，能客观反映患者的活动能力及心脏储备功能，对预后效果也有一定预测价值[13]，且由于具备安全性良好、简单易行的特点，易被多数患者接受。本研究结果显示，曲美他嗪可明显改善患者6MWT运动耐量，这表明其能有效减少心肌负荷，对缓解心肌缺血、缺氧有正面作用，究其原因可能与能通过提升丙酮酸脱氢酶（PDH）活性，从而保证葡萄糖充分代谢有关。

炎性反应在心血管疾病中普遍存在，对SAP而言，由白细胞介素－6（IL－6）等细胞因子诱导产生的hs－CRP及TNF－α与SAP病症严重程度密切相关，因而在SAP患者的预后方面均表现出较高的预测价值[14]。本研究结果显示，治疗后，干预组hs－CRP及TNF－α水平均显著降低，提示曲美他嗪结合常规抗心绞痛药物可明显减少SAP患者心血管炎性反应发生，初步猜测可能与其对心肌细胞的保护作用及能降低炎性反应造成的伤害有关。有学者认为，hs－CRP不仅能活化中性粒细胞，增强炎性反应，损坏内皮细胞结构，还可结合低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）引发凝血过程，加速脂类物质与中性粒细胞在动脉中的沉积[15]，从而加重SAP病情，因此其水平上升不利于预后。