手术切口感染风险评估工具框架的初步构建

欧高文，谭 成，谢春花，杨逸辉，廖 力

(1 南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001； 2 南华大学附属第二医院，湖南 衡阳 421001)

手术切口感染(surgical wound infection, SWI)是指患者手术后30 d内(有植入物者术后1年内)切口所发生的感染。手术切口感染又分为表浅手术切口感染和深部手术切口感染，其发病率居于医院感染的第3位，占外科手术患者医院感染的38%[1]。手术患者发生手术切口感染会增加住院时间、再住院率和病死率，并且增加住院费用，影响医患关系[2]。客观、有效地评估手术切口感染的风险性，防止医源性感染，对于医护人员、患者及其家属都具有非常重要的意义[3-4]。本研究希望通过构建手术切口感染风险评估工具，旨在为预防患者术后甚至出院后手术切口感染提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 成立课题研究小组 本研究小组共有7名成员，其中湖南省某三甲医院主任医师、主任护师、主治医师、护师各1名，湖南省某高校教授2名，硕士研究生1名。小组的主要任务为确定研究主题、拟定手术切口感染风险测评条目池、确定咨询专家、并对咨询结果进行数据录入及分析等。

1.2 制定手术切口感染风险评估指标 本研究以患者安全理论为基础[5-6]，在专家访谈及查阅大量国内外文献及最新证据的基础上制定第1轮专家咨询函授问卷，包括：(1)问卷解释说明：介绍本研究背景、研究目的、填表说明及要求等。(2)专家情况调查表：包括年龄、学历、工作单位、科室、职务、职称、从事临床或SWI相关工作年限；专家对指标的熟悉程度及判断依据。(3)手术切口感染评估体系： 包括4个一级指标、11个二级指标和38个三级指标。指标重要性赋值依据Likert 5级评分法分为很不重要、不重要、一般、重要、非常重要5个等级，依次赋1～5分，并设有修改意见栏，以便专家对备选指标提出自己的意见和建议。 在汇总第1轮咨询的分析结果及专家提出的意见与建议后形成第2轮咨询问卷。

1.3 遴选咨询专家 本研究为了构建手术切口感染风险评估工具，要求专家对SWI较高的熟悉程度，具有一定的权威性和代表性，专家的入选标准有：(1)本科及以上学历；(2)副高及以上技术职称；(3)10年及以上临床或从事医院感染相关工作经验；(4)自愿参与本研究且能在规定时间内完成问卷者。最终纳入来自华南地区的湖南、广东、广西3个省、6个市的21名专家。

1.4 专家权威程度评价 从三个方面判定分析专家的权威程度，即专家本身的学术水平权威、专家进行判断的依据以及对所调查问题的熟悉程度(Cs)。具体计算依据方法如下[7]：专家个人权威系数=∑N项指标对应值/N=(q1+q2+q3)/3；专家群体权威系数=∑各位专家权威系数/专家人数。专家学术水平权值q1见表1；专家判断依据权值q2见表2，专家熟悉程度权值q3见表3。

表1 专家学术水平权值 q1

表2 专家判断依据权值 q2

表3 专家熟悉程度权值 q3

1.5 专家咨询的实施 本研究共进行两轮专家咨询，问卷通过邮件发放给专家，并请专家在规定时间内将问卷通过邮件方式返回。在第1轮专家咨询问卷全部回收后，研究者遵循指标筛选原则[8]，对专家咨询结果进行数据整理、编辑汇总与统计分析，得出数据结果，再根据咨询专家提出的修改意见和本研究专家小组的讨论意见，对相应条目进行删除、修改或增设，同时附上第1轮专家咨询意见，形成第2轮专家咨询表，请专家参考反馈意见再次判断和修改，在第2轮专家咨询问卷全部回收后，专家小组再次对咨询结果进行数据整理和统计分析。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共咨询专家21名，其中男性15名，女性6名；专业领域为临床医疗17名(其中包括泌尿外科、妇产科各3名，骨科、神经外科、胃肠外科、心胸外科各2名，普通外科、乳腺甲状腺外科、血管外科各1名)、临床护理1名、护理管理2名、医院感染管理1名；专家年龄为37～54(45.05±5.45)岁；工作年限为10～32(21.86±6.04)年；最高学历为本科5名(23.81%)、硕士9名(42.86%)、 博士7名(33.33%)；职称为正高级7名(33.33%)、副高级14名(66.67%)。

2.2 专家积极程度 本研究两轮专家咨询分别发出问卷25份和21份，均回收问卷21份，问卷的有效回收率分别为84%和100%，回收率>70%，说明专家积极程度高。

2.3 专家权威程度 按照上述的专家权威指标系数的评分方法，计算本研究21名专家的权威系数，21名专家的权威系数最高为0.98，最低为0.77，平均权威系数为0.86，见表4。

2.4 专家意见的协调程度 两轮专家意见的W值分别为0.450和0.441，均具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 各专家权威系数表

表5专家意见协调程度及其差异性检验

Table5Degree of experts’ opinion coordination and its significance test

阶段指标名称指标数Wχ2P第一轮一级指标40．43127．123<0．001二级指标110．44793．917<0．001三级指标380．459366．371<0．001总体530．450491．800<0．001第二轮一级指标40．50431．734<0．001二级指标100．45986．672<0．001三级指标270．421230．095<0．001总体410．441379．339<0．001

2.5 专家咨询意见及评估指标的修改

2.5.1 第一轮专家咨询结果 本轮专家咨询共收集文字建议26条，其中专家的建议主要集中在三级指标的设置上。有3位专家认为手术既往史与SWI无关，有1位专家认为手术既往史评价依据应该将选项多次改为2次以上；有4位专家认为备皮方式与手术方式相关，不能一概而论，建议改为备皮时皮肤有无破损；有1位专家则建议增加三级指标评价选项电动剃刀；有4位专家认为术前沐浴与SWI无关，建议删除；有3位专家认为肠道准备与SWI无关，建议改为肠道有无损伤；有4位专家认为住院时间与SWI无直接关系，而是住院时间过长与医院感染有联系，需要进行Meta分析来确认有无关联；另外，专家认为接台手术、术中氧疗、术后氧疗均与SWI无关，建议删除。

2.5.2 第二轮专家咨询结果 在本轮专家咨询中，一级、二级指标的W值均高于第一轮，三级指标与总体指标的W值低于第一轮。三级指标中年龄是否>65岁、血糖、血红蛋白测量值、术中有无保温措施的协调系数较低，专家认为其对SWI的影响持有不同意见，需要进行Meta分析确认有无关联。有专家认为随着我国人们健康水平的提升，年龄的设置上应放宽，1位专家认为应设置为65岁，1位认为设置为70岁；有专家认为血糖和血红蛋白指标应该用等级表示等。研究小组根据专家咨询结果修改、完善量表，最终确定4个一级指标、10个二级指标和27个三级指标的SWI风险评估体系。各指标的重要性评分、均值、标准差及变异系数见表6。

表6 手术切口感染风险评估具体指标

3 讨论

参与本研究的专家来自于华南地区3个省份的6个市，8所三级甲等医院，均为从事SWI相关工作的专家，入选专家工作经验、职称、学历均具有学科代表性和地区代表性。各位专家来自不同的科室或工作岗位，减少评价中的偏倚[10]。在Delphi专家咨询法中[11]，调查表的回收率是专家意见汇总基础，回收率达70%为非常好的比率，本研究两轮调查问卷在规定时间内有效回收率为84%和100%，且专家在每一轮调查中针对临床的实际应用情况提出宝贵的意见和建议，说明专家参与的积极性较高。资料显示，当专家权威系数>0.70为可接受信度[12]。本研究咨询的专家个人权威系数均>0.75，而专家群体的权威系数为0.86。说明本研究的专家权威程度比较高，研究结果可信。本研究Kendall's W为0.431～0.504，符合 0.4～0.5的标准，说明专家的一致性程度较高；本研究保留第一轮同时满足重要性赋值均数>3.50、变异系数<0.25的指标，第二轮同时满足重要性赋值均数>3.75、变异系数<0.20的指标，否则予以剔除，最终确定4个一级指标、10个二级指标和27个三级指标的手术切口感染风险评估体系。

1970年，美国疾病控制与预防中心(CDC)建立了第一个国家医院感染监测系统(National Nosocomial Infections Surveillance, NNIS)[13]，NNIS是一项针对医院感染控制的系统效果研究，为了评价医院感染监测及干预措施对医院感染控制的效果[14]。在监测手术切口感染的方面包括手术切口分级(wound class，WC)、手术麻醉分级(American Society of Anesthesiologists’ Classification，ASA)、手术时间(duration of operative procedure)3个维度。随着NNIS的不断推广，不同国家对NNIS的适用性尝试作出不同的调整[15]。从20世纪80年代开始，我国也陆续进行了医院感染的监控工作[16]，目前国内的文献报道[17-18]聚焦于SWI的影响因素研究，包括切口类型、糖尿病、炎症性疾病、免疫系统抑制、既往感染等。胡美绘[19]的研究从患者相关风险因素、医疗环境相关风险因素、手术相关风险因素、药物相关风险因素和医务人员相关风险因素五个方面进行单因素分析、回归方程检验、ROC曲线比较，预测各因素对骨科患者SWI的风险。但该研究仅在一所医院进行研究，样本量不足。国内有研究[20-21]显示随着住院时间的缩短，SWI院外发生的比例已经影响到SWI发病率的准确性，患者出院后发生的感染占总感染发病率的37.28%。加强对出院后患者SWI的随访，可提高评估工具对SWI风险预测的准确性，但出院后对SWI监测的人力、物力都有更高的要求，对临床工作仍是一个难题。

虽然本研究咨询的专家来自不同省市，具有一定的区域代表性，但仅限于华南地区，有一定的局限性。在SWI预防工作中引入风险管理的理论与方法，通过评估风险，制定预防措施，最终达到控制SWI的发生，保障患者安全的目标。

临床工作当中量化SWI风险，尤其对于高风险的手术患者，更具有说服力[22]。目前国内的研究大多是针对SWI影响因素的研究，对SWI及术后的风险评估却很少，且SWI并不完全等同于手术部位感染。手术切口的愈合程度、感染状况往往比手术深层器官更容易直观判断。护理人员通过SWI风险评估，有效地预防SWI的发生，在临床护理中有着良好的应用前景。

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