ICU和非ICU病房多重耐药菌检出及耐药性差异

周 旋，杜贵琴，李雅君，陈晓霞，曲惠红

(贵阳市第一人民医院, 贵州 贵阳 550002)

多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上(每一类中一种或以上)抗菌药物同时产生耐药的细菌[1]。近年来，由于临床抗菌药物的不合理使用和各种侵入性诊疗操作的广泛应用，MDRO已经成为医院感染的重要病原菌，其导致的医院感染率和病死率逐渐上升，并且增加了患者的住院时间和治疗费用[2-3]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医院专门收治危重症患者并给予精心监测和精确治疗的科室。由于其患者的特殊性、侵入性操作较多及抗菌药物的广泛应用，使ICU成为医院感染的重点部门。不同地域、不同医院及不同科室导致病原菌分布及其对药物的敏感性存在一定差异，为深入了解ICU与非ICU MDRO的临床特点，以期为临床提供有效的防控和干预措施，对MDRO检出情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2015年1月—2016年12月某院住院患者细菌培养的全部临床标本(血、尿、粪便、痰、伤口分泌物等)检出的菌株，剔除同一患者相同部位重复分离的相同细菌。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行[4]，细菌鉴定和药敏分析均采用日本西门子公司的Walk-Away 40全自动微生物鉴定及药敏分析系统，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的抗菌药物敏感性试验执行标准(M100-S25)进行药敏判断[5]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，标准菌株购自卫生部临床检验中心。

1.3 MDRO判定及监测 依据《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议》[6]进行判断。根据2015年医院感染管理质量控制指标，目标性监测以下6种MDRO，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐万古霉素屎肠球菌(VREFM)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO检出情况 目标性监测的6种MDRO 共检出1 013株，占总菌株数的13.13%(1 013/7 718)。ICU检出细菌3 090株，MDRO 760株，MDRO检出率为24.60%；非ICU检出细菌4 628株，MDRO 253株，MDRO检出率为5.47%。ICU与非ICU MDRO检出率比较，差异有统计学意义(χ2=594.595，P<0.001)。

2.2 不同标本类型MDRO检出情况 MDRO主要来源于痰，ICU中73.95%来源于痰(562/760)，非ICU 中48.62%来源于痰(123/253)。ICU中痰、尿、咽拭子标本的MDRO检出率均高于非ICU，ICU中分泌物标本的MDRO检出率低于非ICU，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 ICU与非ICU 不同标本MDRO检出情况

*：Fisher’s确切概率法

2.3 不同病原菌MDRO检出情况 检出的6种MDRO中主要为CRAB，占69.40%(703/1 013)；不同病原菌中CRAB检出率最高，为55.75%。不同病原菌MDRO检出情况见表2。

2.4 ICU和非ICU不同病原菌MDRO检出情况 ICU检出的MDRO以CRAB为主(76.32%)，非ICU也以CRAB为主(48.62%)；ICU在监测的目标病原菌中MDRO检出率(47.95%)高于非ICU(8.02%)，差异有统计学意义(χ2=1 000.257，P<0.001)。ICU中CRAB、CRPA、MRSA、CRKP的检出率均高于非ICU，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表2不同病原菌MDRO检出情况

Table2Detection results of MDROs among different pathogenic organisms

病原菌检出菌株数MDRO株数MDRO检出率(%)鲍曼不动杆菌126170355．75铜绿假单胞菌81614217．40金黄色葡萄球菌46713128．05大肠埃希菌103350．48肺炎克雷伯菌830131．57粪肠球菌9611．04屎肠球菌235187．66合计4738101321．38

表3 ICU和非ICU不同病原菌MDRO检出情况

*：Fisher’s确切概率法

2.5 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性 ICU检出的大肠埃希菌对替卡西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素的耐药率均高于非ICU，对哌拉西林的耐药率低于非ICU，差异有统计学意义(均P≤0.05)；ICU检出的肺炎克雷伯菌对除哌拉西林外的其他常用抗菌药物的耐药率均高于非ICU，差异有统计学意义(均P<0.05)。ICU检出的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率均高于非ICU，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 ICU和非ICU主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

-：天然耐药

2.6 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性 ICU检出的金黄色葡萄球菌对苯唑西林、环丙沙星、四环素、利福平的耐药率高于非ICU，差异有统计学意义(均P<0.05)，而屎肠球菌对喹奴普丁/达福普汀和四环素的耐药率低于非ICU，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 ICU和非ICU主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况(%)

3 讨论

MDRO感染已成为临床抗感染治疗的主要难题之一，近年来，不同国家和地区的MDRO感染呈现持续增长趋势[7]。因此，了解MDRO的检出、临床分布情况以及耐药性等信息是预防和控制MDRO感染的重要依据。2015年版《医院感染管理质量控制指标》指出，MDRO主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、CRAB、CRPA。

本研究ICU检出MDRO以痰标本为主，检出率为31.68%，其次是尿、咽拭子，表明ICU MDRO的感染部位主要是呼吸道，这与国内相关报道一致[8]；而非ICU检出MDRO也以痰为主，但检出率仅为4.12%。ICU 主要收治危重患者，住院时间长、侵入性操作多、长期应用大剂量抗菌药物，因此，医院感染尤其是MDRO感染较为严重[9]。鲍曼不动杆菌在环境和医护人员的皮肤表面可以长时间存活， 耐药基因亦能通过环境和医护人员在病房内外传播。研究[10]表明，AB主要感染免疫功能低下的患者，特别是ICU危重症患者。近年来，随着耐碳青霉烯类抗生素的广泛使用，CRAB的检出率逐年上升[11-12]， 给临床预防和治疗带来极大困难。本监测结果显示：2015—2016年检出MDRO 1 013株，以CRAB(55.75%)检出最多，其次是MRSA(28.05%)、CRPA(17.40%)、VREFM(7.66%)等；部分MDRO检出率低于2015年全国细菌耐药监测网公布的数据：CRAB(58.0%)、MRSA(35.8%)、CRPA(21.3%)、CRKP(6.8%)、CRECO(1.4%)[13]。研究表明[14]，VREFM是尿路感染的主要病原菌之一，且ICU是主要分离科室，我院VREFM检出也较多(18株)，在今后工作中应加强监测。ICU检出MDRO 760株，检出率为47.95%，以CRAB检出率(75.03%)最高，且检出最多(76.32%)；非ICU检出MDRO 253株，检出率为8.02%，以MRSA检出率(25.35%)最高，检出株数仅次于CRAB。提示CRAB和MRSA已成为该院医院感染最主要的多重耐药致病菌，而ICU的MDRO感染最严重，其中以CRAB感染为主，这与相关报道一致[15-16]。

ICU病房是医院感染暴发的主要科室，本研究中ICU病房MDRO检出率高于非ICU病房，差异有统计学意义(P<0.001)。说明在ICU更容易产生多重耐药菌株和泛耐药菌株。本研究发现，ICU检出的非发酵菌对常用的抗菌药物的耐药率均高于非ICU病房，差异有统计学意义(P<0.05)，且ICU 的鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率>70%，对阿米卡星的耐药率达83.57%，铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为33.06%、32.50%，说明非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性在不断增加，尤其是ICU，这与程然等[17]的报道相近。亚胺培南是治疗鲍曼不动杆菌感染较敏感的药物，对它的耐药性高使临床可选择的抗菌药物将大大减少，可能与临床医生经验性用药甚至过度使用碳青霉烯类抗生素有关。

本次监测发现非ICU MRSA的检出率最高。有报道[18]指出，经验性用药与MRSA的产生有关，提示临床医生应根据药敏结果有针对性的选用合适抗菌药物。本次监测未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。

细菌耐药性的不断提高所造成的人力、物力以及经济上的损失是全世界面对的共同问题，因此，在做好消毒、隔离预防措施时，我们更加要全面做好细菌耐药监测工作，倡导临床医生正确合理地实施抗感染治疗方案，加强感染病专家和临床药师的会诊[19]，为临床合理应用抗菌药物提供正确的指导和帮助，为控制MDRO感染以及医院感染提供重要保障。

本次监测的不足之处在于无抗菌药物联合用药的相关信息，未区分定植菌和感染菌，在今后的工作中，我们将加强此项工作。

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