某三级甲等综合医院胸心外科患者手术部位感染调查

彭美玲，刘 惕，冯诚怿，张 玲

(苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003)

胸心外科手术涉及到心脏、血管、肺、食管、胸腔、纵膈等重要组织器官，具有手术复杂、时间长、创伤大、全麻、侵入性操作多[1]、气管插管等特点，成为医院感染的高危科室之一。胸心外科手术的特点和手术的复杂性也增加了手术部位感染的风险，一旦发生手术部位感染不仅增加患者的痛苦，还会延长住院时间，提高住院成本，增加经济负担[2-3]，降低患者的生命质量，同时也严重影响医疗质量。为了解某院胸心外科手术部位感染情况，调查2014—2015年该院胸心外科手术患者，分析与手术部位感染有关的影响因素，为防控手术部位感染提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2014年1月1日—2015年12月31日某三级甲等综合性医院胸心外科住院手术的患者。

1.2 调查方法 采用前瞻性监测方法，调查胸心外科手术患者的病历资料，监测患者的手术情况并进行出院后电话随访。收集患者的信息，包括基础资料、住院时间、切口类型、手术时长、侵入性操作、抗菌药物使用情况、感染情况等。

1.3 诊断标准 依据2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》和《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》2010年版，结合临床症状和微生物培养结果对手术部位感染病例进行诊断。

1.4 统计分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验筛选进入回归模型中的变量，T<5时使用Yates校正卡方检验，使用logistic回归将筛选的变量进行多因素分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2014年1月1日—2015年12月31日共有胸心外科手术住院患者1 953例，其中男性1 348 例，女性605例，年龄1～84岁，平均年龄(55.97±16.19)岁，住院时间1～124 d，平均(19.00±10.84)d。

2.2 手术部位感染情况 胸心外科手术患者1 953例，手术部位感染31例，发病率1.59%。其中表浅切口感染17例，占54.84%；深部切口感染9例，占29.03%；器官腔隙感染5例，占16.13%。31例手术部位感染中，恶性肿瘤患者27例，占87.10%，其中食管癌手术23例，贲门癌手术4例。

2.3 手术部位感染单因素分析 结果显示，年龄≥60岁、切口类型为Ⅱ和Ⅲ类、手术时间≥3 h、住院时间≥16 d、引流管留置时间≥5 d和恶性肿瘤是胸心外科手术患者发生手术部位感染的危险因素(均P<0.05)。见表1。

2.4 手术部位感染多因素分析 将单因素筛选的变量使用logistic回归进行多因素分析，采用进入法(Enter)进入模型拟合，最终进入模型的是手术时长、引流管留置时间、恶性肿瘤和住院时间是手术部位感染的独立危险因素。变量赋值见表2，模型拟合结果见表3。

表1 胸心外科手术部位感染单因素分析结果

表2 变量赋值表

表3胸心外科手术部位感染logistic回归分析结果

Table3Logistic regression analysis result of SSI in cardiothoracic surgery

变量βS．EWaldχ2POR(95%CI)常数项-10．862．2323．67<0．05-切口类型1．611．052．35>0．055．00(0．64～39．04)恶性肿瘤1．380．644．75<0．053．99(1．15～13．83)引流管留置时间(d)0．930．444．50<0．052．54(1．07～6．02)年龄(岁)0．130．430．09>0．051．13(0．49～2．61)手术时长(h)0．750．383．96<0．052．11(1．01～4．39)住院时间(d)2．141．034．29<0．058．48(1．12～63．98)

3 讨论

本次调查胸心外科手术患者1 953例，发生手术部位感染31例，发病率1.59%，略低于易凡等[4]的调查结果(1.89%)，略高于杨俊波等[5]的调查结果(1.11%)，处于中间水平。表浅切口感染占手术部位感染的54.84%，表浅切口涉及到皮肤和皮下组织，比较容易产生细菌定植，发生感染的风险较高。

发现手术部位感染的危险因素，针对危险因素采取防控措施是预防手术部位感染的关键。本次调查单因素分析显示，年龄、切口类型、手术时长、住院时间、引流管留置时间和恶性肿瘤与手术部位感染有关。因为单因素分析的局限性，将单因素分析筛选的变量进入logistic回归模型拟合进行多因素分析，结果发现恶性肿瘤、引流管留置时间、手术时长和住院时间是手术部位感染的独立危险因素。根据OR值从大到小排序，依次为住院时间、恶性肿瘤、引流管留置时间、手术时长。

医院病房内人员流动较多，是各种带菌者和病原菌的集中地带，一些设施、器械等若消毒不彻底，可能存在病原菌，通过空气或医护人员传播，易发生交叉感染，患者在医院的时间越长，受病原菌感染的可能性越大[6]。并且随着住院时间的延长，抗菌药物的应用种类和时间也不断增加，显著增加耐药菌出现的概率，导致患者的菌群失调[7]，从而增加手术部位感染风险。31例手术部位感染中，食管癌手术23例，占74.19%，贲门癌手术4例，占12.90%，恶性肿瘤患者占87.10%。恶性肿瘤患者手术部位发病率较高，一方面与食管癌手术数量较多和食管特殊的生理特性有关[8]；另一方面，恶性肿瘤患者的抵抗力和机体免疫力较低，手术部位感染的概率增加。手术部位感染患者中留置引流管时间超过5 d的占77.42%，平均(4.84±4.33)d。虽然术后留置引流管能有效引流残留的积血和渗液, 但是留置引流管属于侵入性操作，而引流管是细菌侵入切口的途径。 由于置管时间过长，暴露增加，因此可能增加感染的概率；同时若对引流管护理不当, 引流液将会逆行感染, 亦可导致手术部位感染[9]。随着手术时间的延长，切口暴露于空气中的时间也相应延长，其被周围环境污染的概率随之增加，由于患者在手术过程中处于麻醉状态，机体对外界细菌入侵的应激能力下降，更容易导致术后手术部位感染[10]，与多项研究[11-12]结果基本一致。缺乏手术经验的外科医生，可能因为手法不熟练而导致手术时间延长，也易造成术者疲劳而疏于无菌操作，导致手术部位感染发病率较高[13]。

根据本次调查对以上危险因素的分析，建议从以下几个方面预防手术部位感染：(1)强化对病房的管理，尽量减少病房内人员流动，增加空气的洁净度。(2)加强对医护人员的宣教，医护人员能够在术前、术中和术后树立牢固的无菌观念，并严格执行无菌操作。(3)加强对恶性肿瘤患者的管理，手术前对患者进行全面身体评估，制定合理的手术方案，进行充分的术前准备，术中采取简便有效的手术操作方式，减少手术时间和出血量，尽量避免术中意外，术后进行全面适当的护理[14]。(4)掌握正确的拔管指征，评估何时拔管，尽早拔管，减少污染的可能。(5)尽量缩短手术时间，手术医生提高手术的熟练程度及技巧，对时间长或难度大的手术实行组间协作。

本次调查也存在一定局限性，方法学上采用的是描述性研究，因果论证强度较分析性研究弱，同时采取对出院患者进行电话随访的方式以及恶性肿瘤患者的生存时间可能存在一定的失访。因此，也为以后的研究提出了更高的要求，在尽可能降低失访率的情况下，采用分析性研究来验证危险因素与手术部位感染的因果关系。

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