胶原性胃炎1例

黄海涛 王晖 项晶晶 吕文

胶原性胃炎 (collagenous gastritis，CG )是一种罕见的疾病，以黏膜上皮下胶原带的沉积和黏膜固有层内炎症细胞的浸润为特征，其发病机制与临床转归尚不明确。第1例C G于1989年报道[1]，目前英文文献报道仅60余例，国内2010年报道1例[2]。现对本院发现的1例CG进行分析，报道如下。

患者 男，52岁。因“上腹部饱胀不适10余日”来我院门诊，患者上腹部不适进食后症状加重，空腹较轻。门诊行胃镜检查：胃体黏膜粗糙水肿，并结节样隆起，改变其间可见憩室样凹陷（图1）。诊断为胃体黏膜隆起。病理报告：黏膜慢性炎，活动期；幽门螺旋杆菌（Hp）（+）。患者入院体检：体温37.1℃，呼吸18次/min，脉搏 80次 /min，血压 128/72m m H g，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。腹平软，上腹部压之不适，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音3～4次/min，双下肢无浮肿。入院血常规：WB C8.2×109/L，H b1 44g/L，P L T1 86×109/L； 血 生 化 ：ALT1 3U/L，AST40U/L，γ-G T 59 U/L，T G 6.17 m m o l/L，T C 5.40 m m o l/L；血肿瘤指标：甲胎蛋白（AFP）9.8μg/L，前列腺特异抗原（PSA）0.2×0 μg/L，糖蛋白抗原（CA）2429.2k U/L，癌胚抗原（CEA）4.398μg/L，CA 19-99.3k U/L；大便隐血：阴性。小肠CT：胃腔充盈尚可，胃窦部胃壁局部不均匀增厚，增强后明显强化，黏膜面凹凸不平，周围未见明显肿大淋巴结。十二指肠、空回肠及结肠未见异常，考虑占位性病变（图2a、b）。超声内镜检查示：病灶处黏膜层完整，黏膜肌层至黏膜下层增厚，层次不清，回声偏低，固有肌层、浆膜层尚完整（图3）；在病灶处深挖活检6块，活检质地软。病理结果：黏膜慢性炎。考虑常规活检取材表浅，行内镜黏膜下剥离术（endoscopic subm ucosaldissection，ESD）,术中取大组织行病理检查示：胃底大弯前后壁及胃窦大弯可见黏膜明显肥厚增生，表面可见多发腺管样开口，可见透明黏液附着，病变周围可见黏膜纠集，病变表面腺管开口可见，局部略糜烂，活动度差。黏膜抬举阴性，用Dual刀环形切开至黏膜下层，黏膜以下结构不清，无明显层次结构（图4）。病理结果示：黏膜组织慢性炎伴间质淋巴细胞增生，上皮下线性胶原样物质沉积，黏膜肌层和黏膜下层内多灶胶原样物质沉积。免疫组化结果示：胃黏膜小区肠上皮化生，固有层、黏膜肌层及黏膜下层见多灶胶原沉积，间质多量淋巴细胞、浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，灶性上皮内亦见淋巴细胞浸润，局灶间质夹杂散在嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，黏膜下层可见血管壁增厚、玻璃样变性；CgA灶性（+），Syn灶性（+），CD3（+），CD20（+），CD79 α（+），Ki-67（+）5%～10%，CK上皮（+）；特殊染色：Masson三色显示胶原沉积；诊断为CG（图5）。

图1 患者初次胃镜检查图（胃体黏膜粗糙水肿伴结节样隆起）

图2 患者入院后CT检查图（胃窦部胃壁局部不均匀增厚，明显强化）

图3 患者超声内镜检查图（黏膜肌层至黏膜下层增厚，层次不清，回声偏低）

图4 患者行E S D术中所见（黏膜下层粘连明显）

图5 患者的病理染色图（a：胃黏膜固有层、黏膜肌层及黏膜下层见多灶胶原沉积，间质、多量淋巴细胞、浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，H E染色，×30；b：胃黏膜固有层、黏膜肌层见多灶胶原沉积，H E染色，×100；c：M a s s o n三色显示胶原沉积，特殊染色）

图6 患者3年后复查胃镜检查图（胃体部分黏膜呈颗粒样增生，鹅卵石样改变，伴有局灶性浅溃疡）

术后给予患者注射用泮托拉唑钠针 （中美华东制药有限公司生产，商品名：泮立苏针，国药准字：H 19990166）抑酸，补液支持治疗，无并发症发生。出院后给予埃索美拉唑片（阿斯利康制药有限公司生产，商品名：耐信片，国药准字：H 20046379）20 m g，2次/d，康复新液（好医生药业集团生产，国药准字：Z 51021834）10 m l，3次/d，健胃愈疡片（九芝堂股份有限公司生产，国药准字：Z 10910004）4片，4次 /d。1年后患者复查胃镜提示胃窦小弯处见葡萄状、沟回状黏膜皱襞隆起，部分憩室样改变，黏膜充血水肿伴糜烂。病理报告示：“胃窦”小块黏膜慢性炎，固有腺体为胃底腺，个别腺腔囊性扩张，Hp（-）。3年后复查胃镜见胃体部分黏膜呈颗粒样增生，鹅卵石样改变，伴有局灶性浅溃疡，附有白苔（图6）。病理报告示：“胃窦”黏膜慢性炎，活动期伴个别肠上皮化生，Hp（+）。出院后2次肠镜检查均为结肠多发息肉，黏膜未见明显异常，病理为管状腺瘤伴轻-中度异型增生。讨论 胶原性胃肠炎包括C G、胶原性乳糜泻、胶原性结肠炎，其中胶原性结肠炎相对常见，有报道发病率在1.1～5.2/100000[3]。C o l l e t t i 1989报道了第 1例C G，患者为15岁女性，临床表现为上腹部痛和消化道出血[1]，C G的特征是内镜下胃黏膜结节样改变和病理上黏膜上皮下胶原带的沉积和黏膜固有层内炎症细胞的浸润为特征，由于C G罕见，因而对其发病机制、治疗、预后情况不清楚，结合本病例及相关文献，总结如下：（1）临床表现：回顾C G文献，女性发病率较高[4]。其临床表现有上腹痛、贫血、腹泻、恶心呕吐、体重下降、上腹胀、消化道出血、消化不良、便秘等。L a g o r c e-P a g e s[5]将C G分为儿童型和成年型，儿童病例表现为上腹痛和贫血，病变局限于胃，内镜下胃黏膜呈结节状；成人病例常伴发胶原性肠炎[6-7]，临床以慢性水样腹泻为主要症状，可合并自身免疫性疾病，如Sg r e n综合征[8]、淋巴细胞性胃炎、淋巴细胞性结肠炎和溃疡性结肠炎[9]。K a m i m u r a等[10]回顾了1989-2015年C G文献，上腹痛和贫血的患者儿童占72%（8/11），腹泻患者中成年人占83%（15/18），也有报道儿童和成人的临床表现、内镜检查结果或其他胃肠道疾病的差异无统计学意义[11]。成年型C G的临床表现以病变累及消化道范围为基础，本病例为成年型，但未合并胶原性结肠炎，故表现以上腹部症状为主。（2）内镜表现：胃镜下表现C G以胃黏膜的结节样改变为特征，可累及全胃，但并非所有患者均有此表现，K a m i m u r a等[10]回顾文献总结结节样改变发生率为53.33%，其发生率在儿童青少年型和成年型中无差别，其他胃镜下表现有红斑、糜烂、萎缩，无特异性，少数患者内镜下无异常表现。结节大小形状不规则，主要取决于炎症程度。K a m i m u r a[12]发现炎症引起腺体萎缩，导致黏膜凹陷，而结节处黏膜病理改变不明显，导致结节样改变是由于结节周围黏膜凹陷所致的，而非黏膜增厚导致。放大内镜及窄带成像显示结节处黏膜无特异性改变，围绕结节处凹陷的黏膜显示不正常的表面结构和毛细血管结构紊乱[13]。以往未见有超声内镜的报道，我们对C G进行超声内镜检查，发现其病变位于第2至第3层，与病理胶原沉积在黏膜下的情况符合。（3）病理表现：C G的诊断主要依据病理，其组织病理学变化以上皮下胶原带增厚(常超过10μm)伴有黏膜炎症浸润为主要特征，胶原沉积可通过M a s s o n三色染色显示。免疫组化显示上皮下增厚的胶原带以Ⅲ型和Ⅵ型胶原为主[14-15]。T h o m a s等[4]总结除了胶原沉积外，常合并3种不同的炎症模式：淋巴细胞性胃炎型、嗜酸细胞增多型和萎缩型；此外他们的研究提示肌腱蛋白的免疫组化似乎对C G较敏感，而与IgG 4及趋化因子升高无相关性。我们通过E S D大块病理活检明确病灶，术中见黏膜下层粘连严重，说明黏膜下炎症反应重，有粘连存在。此后复查胃镜多处活检未见有胶原沉积，可能与内镜医生对此疾病认识不足有关，相对于其他胃肠部位胶原沉积，C G非常罕见，有可能C G未被诊断出。事实上，对不知情的病理医生诊断C G是具有挑战性的，上皮下胶原带的存在很容易被忽略[11]。（4）病因及治疗预后：C G的发病机制尚不明确。Ⅲ型胶原是由炎症损伤的上皮下成纤维细胞为修复损害所合成的，因而胶原沉积是修复性反应[14]。对于胶原性肠炎病例，目前有3种病因假设解释其上皮下胶原带的形成[8,16]：（1）慢性炎症和自身免疫反应；（2）隐窝周成纤维细胞鞘的异常；（3）胶原替代渗漏的血浆蛋白和纤维蛋白。与胶原性结肠炎的弥漫性和连续性沉积不同，C G的变化是不均一的，此原因尚不清楚，可能说明C G与胶原性肠炎的病因并不完全一致。Hp感染与C G发病的相关性还不明确，本例患者首诊是无Hp感染。目前对于C G还没有规范的治疗方法，质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铁剂、无谷胶饮食、糖皮质激素、美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、呋喃唑酮及肠外营养等均有应用，各报道效果均不一[10]。随访观察C G的预后各不相同，有患者胶原沉积减轻，甚至消失[5,17]，但大多患者无变化或加重，本例患者随访4年余内镜检查黏膜病变无好转，病情也无进一步加重趋向。

总而言之，C G是一种罕见的胃肠道疾病，诊断依赖于病理，目前对于病理诊断及分型较明确，但由于罕见，内镜医生和病理医生往往易忽视造成漏诊，对于其病因及治疗目前还缺乏进一步的了解，因而需更多的临床病例进行研究和分析。

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