超声内镜对胃癌术前T、N分期准确率的评估及其影响因素分析

夏晨梅 陈霞 李倩倩 金玲肖 陈春晓

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内其发病率仅次于肺癌，位居第二位[1]，我国每年胃癌发病率为60/10万，死亡率为30/10万[2]。评估胃癌患者预后的最重要方法是胃癌分期，例如T1、T2、T3、T4胃癌患者的 5年生存率分别是 86.9%、76.3%、64.6%、31.1%[3]。因此，术前准确判断胃癌的临床分期（TNM分期）是选择合理手术方式、制定化疗方案、判断预后和治疗成败的关键[4]。胃癌的诊断及术前评估主要是依据胃镜、病理检查、CT、MRI、彩超、超声内镜（EUS）等技术，EUS结合了内镜和超声的双重功能，能够近距离靠近病变获得肿瘤的浸润深度及邻近组织结构的断层影像，已成为胃癌患者的术前常规检查。然而文献报道关于EUS T分期的准确率差异较大，因此本研究进一步评估EUS判断胃癌分期的准确率，并探讨其影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月在浙江大学医学院附属第一医院经内镜检查及病理明确诊断为胃癌的患者233例，其中男191例，女42例；年龄 20～85（56.4±11.7）岁；术前均接受 EUS 检查，并接受手术治疗，经术后病理检查诊断为早期胃癌40例，进展期胃癌193例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用EUM2000型超声仪（日本Olympus公司）进行EUS检查，超声频率为5～20MHz。EUS检查前先行普通胃镜及病理检查，明确病变的部位、大小和性质，扫描方法采用360°环形扫描，采用浸泡法、水囊法、脱气水充盈法显示，均由有经验的内镜医师操作。EUS能够清晰显示与组织学相对应的胃壁5个层次结构：第1层为高回声带，相当于黏膜界面及浅表黏膜层；第2层为低回声带，相当于黏膜肌层；第3层为高回声带，相当于黏膜下层；第4层为低回声带，相当于固有肌层；第5层为高回声带，相当于浆膜层及界面波。

1.2.2 评价标准 参照国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的TNM分期标准[5]进行评价。EUS的准确性以术后病理组织学结果为金标准，以此进行TNM分期，将N分期归为N-（无区域淋巴结转移）和N+（有区域淋巴结转移），对两种方法的诊断准确率进行比较。

1.2.3 观察指标 观察EUS下表现：病变所在部位（包括胃窦、胃体、贲门、胃底及残胃）、病变类型（Borrmann分型）。记录EUS结果：异常回声的最大切面直径、病变处胃壁最大厚度、异常回声累及胃壁层次、胃壁外淋巴结转移情况。记录术后病理检查所见：病变直径、病变浸润深度、组织学类型（腺癌及其分化程度、印戒细胞癌、鳞状细胞癌及其他）、区域淋巴结转移情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；对EUS诊断准确率的影响因素采用多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病变部位EUS下表现及组织学类型 见表1。

由表1可见，233例胃癌患者中，内镜下病变部位胃窦部最多，占39.6%，其次是胃体；内镜下病变类型以BorrmannⅡ型溃疡型最多，占39.5%；术后病理组织学类型以低分化腺癌为主，占50.9%。

表1 患者病变部位E U S下表现及组织学类型

2.2 患者术前EUS下分期与术后组织病理学分期比较见表 2、3。

表2 患者术前E U S下T分期与术后病理分期比较（例）

表3 患者术前E U S下N分期与术后病理分期比较（例）

由表2、3可见，以术后病理分期为金标准，EUS下T分期准确率最高为T4期病变，准确率86.7%；最低为T2期病变，准确率80.8%。EUS下N分期总准确率为63.7%，EUS下N+较N-准确率更高，差异有统计学意义（χ2=22.774，P＜0.01）。

2.3 EUS下T、N分期准确率的影响因素分析 见表4。

病变部位、类型、胃壁最大厚度及最大直径对T分期准确率均有明显影响（P＜0.05或0.01），而组织学类型的影响不明显（P＞0.05）；病变处胃壁最大厚度对N分期的准确率也有明显影响（P＜0.05），而病变部位、类型、最大直径及组织学类型的影响均不明显（均P＞0.05）。

表4 E U S下T、N分期准确率的影响因素分析

3 讨论

临床上，胃癌的肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况的准确评估对于选择合理治疗方案至关重要，并影响患者预后生存期及生活质量[6-7]。EUS结合了内镜和超声的双重功能，在内镜形态学观察基础上，通过超声成像显示胃壁形态，对胃癌的浸润深度及淋巴结转移情况可作出准确判断，并可对肿瘤进行较为准确的TNM分期，一定程度上弥补了内镜及其他影像学技术的不足[8]。随着EUS技术在临床的应用和普及，其已成为胃癌术前的常规检查，但是EUS诊断分期的准确率差异较大，文献报道T分期准确率为42.6%～87.7%[9]。

本研究共纳入病例233例，EUS对T分期的总准确率为83.8%，但目前EUS对早期胃癌浸润深度的判断准确率尚存在很多争议。Mocellin等[10]的Meta分析结果显示EUS对T1、T4期的胃癌检测准确率高，但是其在早期胃癌黏膜及黏膜下浸润深度的检测中效果不佳，甚至有研究显示EUS对早期胃癌的分期并不比普通内镜有优势[11]。本研究显示EUS对胃癌分期准确率与上述研究结果相似，T1分期准确率相对较高可能与EUS下黏膜下层与固有肌层分界较清晰有关，浆膜外结构紊乱、腹水形成在EUS下易于判断，故T4分期准确率稍高。对T2、T3期胃癌判断准确率稍低，可能受炎症、水肿等多方面因素的影响。

本研究发现EUS对不同部位、不同类型的肿瘤判断能力有所不同，对T分期的准确率在贲门、胃底部较低，在胃体、胃窦部逐渐增高，这与Yamamoto等[12]的研究结果相符。研究还发现病灶处胃壁厚度及病灶直径亦是影响T分期准确率的因素，胃壁厚度在10～20mm分期更准确；病灶直径在10～20mm准确率更高；分化程度越高，准确率越高，对隆起型、平坦型浸润深度判断准确率高，对BorrmannⅣ型最低。EUS判断T分期过浅或过深，可能与病灶局部微小浸润、癌旁组织炎性细胞浸润和纤维化、EUS扫描角度不全等有关。

EUS可根据淋巴结回声类型、界限及大小判断转移情况，EUS对胃癌N分期的准确性较低，因其难以区分炎症引起的淋巴结改变和肿瘤转移性淋巴结，胃癌的不同病理分期影响超声内镜N分期的准确率，研究发现随着肿瘤浸润深度的增加，N分期准确率明显下降[13]，与本研究结果相符，可能与超声无法探测距离病变较远处的转移淋巴结等有关。

综上所述，EUS对N分期的判断准确率有待进一步提高，临床医师需同时结合其他辅助检查如CT、MRI等。T分期的准确率受病变部位、浸润深度的影响，而N分期的准确率受病变浸润深度的影响。

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