改良气管拔管体位对患者拔管期应激反应的影响

房汝敏 孙冬兰 刘璐璐

【摘要】 目的 探讨改良气管拔管体位对患者拔管期应激反应的影响。方法 选择2016年3月～2018年4月行静脉高位结扎手术的118例患者，按随机数字表分为两组。对照组59例患者给予平卧位，观察组59例患者给予头抬高后仰位，两组患者拔管方向与地面呈60°。对比观察两组患者手术结束时（T0）、拔管前（T1）、拔管时（T2）以及拔管后5 min（T3）的血压、心率、血浆肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NE）以及皮质醇（CORT）水平。结果 观察组T2、T3时的收缩压、舒张压以及心率均较对照组明显降低（P<0.05或0.01），且血浆AD、NE以及CORT水平均明显低于对照组（P<0.05或0.01）。结论 拔出气管导管前垫高头位以与地面呈60°拔出气管导管可有效缓解患者的应激反应，有利于维持血流动力学稳定。

【关键词】 气管拔管;体位;应激反应

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.023

全身麻醉苏醒期是患者意识、神经传导以及气道反射恢复的过渡时期，在此期间进行拔管往往会因拔管的刺激导致患者发生呛咳、创面出血、手术切口裂开、喉痉挛等症状或并发症，甚至可危及生命。研究表明，气管导管拔管的刺激可影响机体交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，出现应激性血压升高、心率加快等心血管反应，大大增加患者发生高血压危象、心律失常、颅内压升高等严重并发症的概率[1～2]。因此对气管拔管时应激反应的管理显得尤为重要。本研究对气管拔管时的体位进行改良，在缓解拔管时的应激反应方面取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年3月～2018年4月于我院行静脉高位结扎手术的118例患者作为研究对象，患者年龄18～60岁，平均（43.56±3.54）岁，男性63例，女性55例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除合并有气道高反应性疾病、颈椎病，对检测指标水平有影响的心血管疾病、内分泌疾病以及肝肾功能异常疾病者。根据随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组59例。观察组患者年龄18～57岁，平均（42.97±3.47）岁，男性34例，女性25例，ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级24例。对照组患者年龄19～58岁，平均（44.15±3.52）岁，男性29例，女性30例，ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级26例。两组的性别、年龄以及ASA分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及护理方法

所有患者均给予常规围手术期护理，采用面罩纯氧通气5 min，以咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，诱导完成后插入气管导管，置于气管内2 cm处予以固定。麻醉维持采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）联合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）。手术完成后停用麻醉药物，给予阿托品和新斯的明，清洁口腔分泌物后观察组患者垫高头位约10 cm，使头部呈后仰位，对照组患者保持平卧位，待患者睁眼后两组患者以拔管方向与地面呈60°拔出气管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术结束时（T0）、拔管前（T1）、拔管时（T2）以及拔管后5 min（T3）的血压、心率，同时采集静脉血3 mL于含抗凝剂的聚乙烯导管中，送本院检验科，采用赛默飞高效液相色谱仪器和高效液相色谱法检测血浆肾上腺素（adrenergic，AD）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）以及皮质醇（cortisol，CORT）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者各检测点血压和心率变化比较

两组在T0、T1时的血压及心率变化差异无统计学意义（P>0.05），观察组T2、T3时的收缩压、舒张压以及心率均较对照组明显降低（P<0.05或0.01）。见表1。

2.2 两组各检测点血浆AD、NE及CORT水平比较

两组T0、T1时的血浆AD、NE以及CORT水平差异无统计学意义（P>0.05），观察组T2、T3时血浆AD、NE以及CORT水平均明显低于对照组（P<0.05或0.01）。见表2。

3 讨论

氣管导管拔出时的刺激可引起机体肾上腺素能神经兴奋，加速儿茶酚胺类物质的分泌，使血肿AD、NE的水平上升，临床则表现为血压升高、心率加快等心血管反应，属应激性反应，通常是因伤害性刺激引发，以下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和交感神经-肾上腺髓质系统兴奋为发生机制，因此也可在血浆检测中发现CORT浓度的升高。由此提示通过观察血浆AD、NE以及CORT水平的变化可反映出机体应激反应程度。本研究患者在拔管时以及拔管后5 min的血浆AD、NE以及CORT水平比拔管前明显升高，表明拔管时确实可引起患者的应激反应，同时血压和心率增高，与上述理论一致。既往的临床研究显示，虽然在深麻醉状态下拔管可抑制呛咳或躁动的发生，但同时也大大增加舌后坠、气道梗阻和误吸的风险。而在拔管前给予镇痛镇静药物或肾上腺素受体抑制剂等药物以缓解应激反应的方式则可因剂量把控不佳而加剧心血管反应，可能引发恶心呕吐等不良反应[3～5]。因此如何有效改善气管导管拔管时的应激反应成为临床关注的重点。人体模型模拟研究显示，气管导管拔管的角度、力度的不同对于应激反应的程度有直接的影响，当拔管角度为60°时拔管所需的力度相比90°时小，并且60°可较90°缓解对气道的刺激[6～7]。通过对人体气道的解剖结构进行深入分析发现，抬高头位使头部呈后仰位可让经口、经咽以及经喉的三条轴线最大限度地重叠，近乎直线相连，在此状态下于气管插管和气管导管拔出的阻力最小[8～9]。本研究通过对患者气管拔管的体位进行改良处理后，与常规60°平卧位拔管患者进行比较，改良拔管体位后患者在拔管时以及拔管后5 min的血压、心率以及血浆AD、NE和CORT水平均明显低于常规拔管患者。由此表明将头位垫高使头部呈后仰位对于缓解气管拔管时的应激反应有显著的效果。

综上所述，拔出气管导管前垫高头位以与地面呈60°拔出气管导管可有效缓解患者的应激反应，同时有利于血流动力学的稳定。

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