从人力资源角度论“医联体”和大专家.COM医学教育平台的作用

李 重，张民省

(山西大学政治与公共管理学院，山西 太原 030006)

分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。要建立能够实现基层首诊和双向转诊的分级诊疗制度，无疑需要建立运行稳定的基层首诊制度，而这需要优质和大量的基层医疗人力资源作为良好的承接基础。但当前我国的医疗人力资源分配并不合理，基层医院能胜任基层首诊的医务人员严重短缺，无法满足基层患者的需求，分级诊疗制度也迟迟难以落地。面对这一困境，全科医生的培养是关键，但传统医生培养周期长，考虑到分级诊疗制度落地的紧迫性，全国多地都采取了建设“医联体”的手段刺激现有医疗人力资源流动，期待通过这种形式实现优质医疗人力资源的有序下沉。但事实上，由于空间限制，医联体本身医疗服务能力和覆盖范围也有限，区域内医疗人力资源质量并不能得到有效改善，有能力选择更优质医疗服务的患者依然倾向于选择大医院。对此，或可通过医联体改革结合“互联网+医学教育”的方式，在循序渐进中加大对现有医疗人力资源的开发和利用，利用现有优质医疗人力资源提升我国基层医疗人力资源的质量。

1 我国医疗人力资源的现状

现阶段，我国医疗人力资源的现状总体表现为：医疗人力资源大量集中于城市医疗机构，其中高学历的优质医疗人力资源集中于三级医院。基层医疗人力资源则面临着全科医生严重短缺和现阶段基层医务人员医技水平有限的窘境。

1.1 多数医疗人力资源集中于城市

截至2015年末，我国卫生人员总数800.8万人，城市每千人口卫生技术人员10.2人，农村每千人口卫生技术人员3.9人；卫生技术人员中，执业(助理)医师303.9万人，其中，城市每千人口执业(助理)医师3.7人，农村每千人口执业(助理)医师1.6人[1]。而根据我国第六次全国人口普查，我国居住在城镇的人口为66,557万人，占总人口的49.68%，农村人口则占50.32%。单纯从数量上来看，我国城市每千人口卫生技术人员和每千人口执业(助理)医师数量已经分别是农村的2.6倍和2.3倍，全国医疗人力资源多数集中于城市，这导致了医患供需数量上的不平衡，也是导致全国各地患者蜂拥大医院的主要原因之一。

1.2 高学历医疗人力资源集中于三级医院

截至2015年末，我国卫生专业技术人员中，本科及以上占30.6%，大专占38.9%，中专占28.2%，高中及以下占2.3%[2]。总的来看，我国医疗人力资源学历整体偏低，本科以上学历在我国卫生技术人员中所占比重较小。而在三级医院的卫生专业技术人员中，博士占17.5%、硕士占36.5%、本科占40.5%、大专占4.3%、中专占1.3%[3]。由此看来，我国三级综合医院医生学历分布呈现橄榄型，研究生以上学历(包括硕士和博士)医生超过50%，本科以上学历医生比例超过90%，对应我国卫生技术人员学历中本科以上学历者30.6%的比例，可以发现我国三级综合医院虹吸了绝大多数高学历优质医疗人力资源，也从反面印证了我国基层医疗人力资源的不足。

1.3 基层首诊所需的全科医生严重短缺

分级诊疗的落地需要足够的全科医生在基层首诊的环节承担好守门人的重任。但目前我国全科医生总人数近18万人，其中注册为全科医学专业的还不到8万人，仅占我国执业医师总数3%左右[4]。无论是按照国际上每名全科医生服务5000名居民、每万人口至少需要2名以上全科医生的最低限标准，还是按照我国国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中所提出的“实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生”的要求，我国每万人口1.38人的全科医生还存在大量缺口。在我国全科医生的增量上，一项针对医学院学生就业意向的调查显示，78.9%的被访学生的首选职业为专科医生[5]，这反映出我国高学历、高素质医学生总体仍往专科医生方向发展的现行趋势。

2 基层医疗人力资源优化难的原因

就我国基层医疗人力资源优化而言，基层医生素质提升困难的原因在于：医生培养偏向专科导致的医生能力与基层需求的不对应所造成的基层医疗人力资源的根源性流失，基层医生执业环境相对独立导致接触的病例种类有限所造成的经验积累缓慢，以及缺乏专家指导所导致的医技提升困难。

2.1 医生能力与基层医疗需求的不对应

就医生能力而言，我国的医学教育所培养的医生主体侧重专科，对于病人的检验、诊断和治疗需要依据各种化验单以及各科室的配合；就基层医疗需求而言，基层首诊要求首诊医生完成对病人检查、诊断、治疗、会诊和转诊等一系列诊疗活动[6]，这就要求医生要有较为全面的医学知识储备和经验以支撑其做出“独立”的判断并选择适当的诊疗活动。但由于当前我国的医学教育为5+3+X(2～4)模式，包括5年医学类专业本科教育、3年住院医师规范化培训和根据专科培训标准与要求进行的2～4年专科医师规范化培训[7]，这种专科医生的培养体系主要是服务于大型医院的运行需求的。医学生经过8年以上在校以及住院医师的培训，最终实现了某一专科的专精而缺乏独立诊断疾病的能力，只能在医院各个科室的配合下工作，很难以独立的状态、在缺少各种检测数据和前辈指导的基层条件下行医。这种医生自身能力与基层的要求的不匹配，使大量优质医疗人力资源纷纷转向大医院发展，本科以上的医疗人力资源基本不会考虑在乡镇级别的医疗机构就业，从根源上抑制着基层医疗人力资源质量的提升。

2.2 基层医生经验积累缓慢

与在大医院执业的医生相比，基层医生的执业环境相对独立，接触的病例种类也有限，因此经验积累缓慢。而医生职业能力的提升需要大量的经验积累，这种经验主要来源于多样化的病例，医生所接触的病例越多、诊断能力越强。在我国，医院规模越大医生成长环境越好，因为大量、多种的病例学习资源只有大型医院有条件提供。与之相对的，基层医生执业环境不仅可接触的病例有限，医学学习氛围也相对较弱，越深入基层，医生医学知识的更新和经验积累越缓慢。有基层医生开玩笑：“让北京大医院的医生在我们这里5年，他就什么都不会了。”虽有点夸张，但基层医生经验积累受限的问题确实与基层医生行医能力较弱直接相关。尤其是执业初期，基层医生将有很长一段时间面临着经验欠缺的问题，长期无法解决将致使基层医生面临着医学知识获取滞后、知识结构老化等问题。面对这种困境，出于个人价值实现和自身职业能力发展的考虑，有能力的基层医生会倾向于进入完善的三级医院工作，这就造成了基层医疗人力资源的持续性流失，同时也是现有基层医疗人力资源质量不断弱化的重要原因之一。

2.3 基层医生医技提升困难

基层医生缺乏良好的医学继续教育条件，无论是有针对性的专家指导、定期学术交流活动和医学讲座，还是知名医生的医技传授都很难且无暇获得，这导致基层医生的医技提升困难。医学作为一门实践性极强的学科，需要不断的学习，但医生的日常工作量非常大，基本无暇进行专门的脱产学习。而基层医疗机构的基本职能除了基本医疗服务的提供以外，还有包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神病患者管理等12个项目在内的基本公共卫生服务职能。调查显示，就工作时间而言，乡村医生每日进行卫生服务的平均时间为8.5 h，高于《中华人民共和国劳动法》规定的每天工作时间[8]。而对于基层医生能力的提升而言，来自前辈专家有针对性的指导也是至关重要的，医学继续教育的短缺，逐渐拉大了基层医疗人力资源与三级医院内医疗人力资源之间的素质差距，这也是基层医疗人力资源质量难以优化的一个主要原因。

3 优化基层医疗人力资源的新路径

针对上述的基层医疗人力资源优化难所面临的医生能力与基层需求的不对应、基层医生经验积累缓慢以及医技提升困难的问题，全国多地采取了建设“医联体”的方式进行解决。这种“医联体”一般是地域范围内“医院与医院”之间的联合体，在对高平市人民医院集团实地调查了解后，认为医联体改革对基层医疗人力资源的流动存在显著推动作用，但由于医联体本身医疗人力资源质量也有限，基层医疗人力资源优化幅度并不明显。因此，吸纳全国医疗领域最优质人力资源的大专家.COM医学教育传承平台打造的“医生云”作为“医生与医生”之间联合体，所带来的医生间交互价值就显得尤为突出。因此，优化基层人力资源或可考虑双管齐下，在通过医联体改革实现地域范围内的医疗人力资源灵活流动的同时，着眼全国，突破地域限制，通过互联网医学教育平台实现全国范围内的医疗人力资源的共融。

3.1 通过医院集团化促进实现区域医疗人力资源下沉

医联体的建成能使医院集团内各个医院成为利益和责任的共同体，集团内部灵活的人、财、物流动将极大地激发医联体覆盖范围内基层医疗的活力，对于基层首诊的落地推动效果显著。以高平市人民医院集团为例，2015年8月，高平市将高平市人民医院与全市14个乡镇级别的基层医疗机构合成为高平市人民医院统率下的医疗集团，实行人、财、物统一集团化管理。集团成立后，高平市医改工作取得明显成效，市乡村医疗卫生一体化管理机制初步形成，县域内患者就诊率达80%，贫困人口全部和家庭医生签约[9]。基层医疗人力资源面临的医生能力与基层医疗需求的不对应、基层医生经验积累缓慢和医技提升困难也在医联体内人、财、物的流通下得到缓解。

3.1.1 流通数据让基层医生“坐得住”

高平人民医院集团成立后，实行集团内部检查结果通用，集团为其下属的基层医疗机构配备了常规检查所需的医疗设备和仪器，患者到基层医院就医可在基层医院直接进行化验，基层医生对化验结果无法做出诊断的，可直接将结果上传到高平市人民医院，由专家做诊断并将意见下传回基层。这不仅为集团内患者的上下转诊提供了便利，更使基层医生融入了整个医联体，为基层医生的工作提供了支持，间接增强了基层医疗人员的稳定性。

3.1.2 回流患者让基层医生“涨经验”

高平市人民医院集团成立后，凭借集团内部灵活的人员调动，将人民医院的专家定期下沉到集团下属的基层医院。依托集团内大医院的优质医疗人力资源，基层医院以全新的面貌面对患者，重获患者的信任，这使原本受到人民医院虹吸的患者群体开始回流到其就近的基层医院。医改前，高平市乡镇医疗机构就诊率仅为67%，医联体建立后，就诊率上升到81%[10]。患者的回流为基层医生带来了更多可供学习的病例，改变了过去乏人问诊的窘境，基层医生也恢复了在日常工作中积累经验的常态，推动着基层医疗人力资源的自我优化。

3.1.3 下沉专家让基层医生“学得到”

医联体成立后，高平人民医院集团对集团全体医务人员实行统一管理，通过将医生绩效工资与医保挂钩、晋升考核与基层服务挂钩的方法，促进人民医院优质医疗人力资源的下沉，变被动为主动，可以说，人民医院的医生也是基层医院的医生。人民医院专家定期、稳定、持续地定点下沉到基层，服务基层患者的同时，为无法脱产学习的基层医生进行现场教学和指导，改变了过去基层医生有问不得解的困境，从根本上增进着基层医务人员的服务能力和服务质量。

3.2 通过互联网联结全国医疗人力资源

医联体的组建对其内部医疗人力资源的优化作用毋庸置疑，但医联体的运转受到地域范围的限制，其本身医疗人力资源也有限，基层首诊的任务依然艰巨。而互联网医学教育平台突破地域限制，利用互联网实现了全国范围内医生与医生之间的交流和学习，恰可增进医疗人力资源的互动，一定程度上缓解医疗人力资源紧张的状况。这种互联网医学教育平台在助力全科医生培养、扩充医生经验等方面有独特作用。以大专家.COM医学教育传承平台(以下简称“平台”)为例，是由69位国内医学院士发起、通过互联网面向全国医生进行公益性医学教育的电子化医学教育传承平台，于2016年5月26日正式上线运行，总部设于上海。截至2017年12月28日，平台汇集了93个学科、69位院士、65万医师，收录病历599,014份[11]。

3.2.1 多学科助力全科医生培养

针对医生能力专科化的困境，平台汇集了93个学科，能够为使用者提供较为全面的多学科的医学教育，在循序渐进中全面提升各个专科医生的医学素质和能力，助力全科医生的培养。一方面，平台上的所有医生都能发挥自身的专业优势：选择自己擅长的专科领域内的病例进行解答、上传自己研究成果、进行医学的科普宣传；另一方面，通过学习其他医生的医学经验和成果，平台内医生都能共享各类医学专科知识，根据自身需要有选择性地学习并形成自己独特的知识和技能体系以更好地应用于实践。这在提高我国医疗人力资源的利用率的同时还提升了每一名参与其中的个体的素质，形成了持续的良性循环。假以时日，将帮助我国形成和保持一大批具备特定技能、知识结构和专业能力的医疗人力资源。

3.2.2 海量病例扩充医生经验

针对基层医生接触病例有限、经验积累缓慢的困境，截至2017年12月28日，平台已收录了599,014份病历，并且还将持续增长。大量、多种的病例资源能够支持使用者按照自身需要进行参考学习。其医学传承教育系统作为一个大数据智能系统，凭借海量的数据存储能力，持续收录着每一份上传至平台的病历。而且系统中用于医学教育的病历，不是普通意义上的病历，不仅仅是一张处方单，病历的产生遵循医学教育智能系统生成数据的闭环判断思路，体现着患者的诉求、首诊医生诊断的结论和疑点的剖析及诊疗医生针对疑点的梳理，能够为学习者提供关键的指导，具有很高的学习价值。对基层医生而言，一方面，平台所提供的病历无偿、丰富、优质，便于医学经验的积累；另一方面，基层医生自身也能够上传病历，做出贡献，对于个体行医经验的积累和自身价值的实现有很大助益。

3.2.3 医学教育智能系统创造医技提升新路径

针对基层医生缺乏学术交流和有针对性的专家指导的困境，平台的医学教育智能系统构筑了“医生云”，从而开创了一条以标准化的病历为载体，将医学专家、诊疗医生、基层医生和患者联系起来，让每个医生提交的疑点病历都能及时得到专家的精准指导的医技提升新路径。这个系统称得上一个完整的社交圈，能够实现几万名医生的视频、语音和信息的时时交互，远远突破了微信500人的限制。可以说，平台实现了大专家对其他医生的“传道、授业、解惑”：集中介绍医学专家的学术观点、诊疗思想、救治措施、病例剖析及医疗技巧等。而且，平台能够精准的根据病例特征匹配对应领域专家为病历上传医生有针对性的提供指导，实现了医患之间的“精准对接”：由基层首诊医生把病历提交给平台，通过平台把病历推送给上一级医生或专家，无法得到解决的病历会被逐级上传直到院士，最终得出有针对性诊疗思想、救治方案。并且整个过程经过脱敏设计，能够确保病历仅用于学术交流，不涉及个人隐私。这一医技提升路径的创新，帮助医生在实践中快速提升诊疗技能，让每一位医生随时随地接受上一级专家的指导及不同病历的学习成为可能，也使基层医生能够摆脱执业初期“有问不得解”的困境，得到专家的指点，逐步成长为能力胜任的全科医生。

[1]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2016.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[R].2015.

[3]郑黎强，纪 超，岳阳阳，等.我国三级综合医院人力资源现状分析[J].中国医院，2016，20(8)：22 -24.

[4]董 伟.张雁灵：注册全科医生仅占我国执业医师总数3%[EB/OL].(2016-05-04)[2017-12-28].http：//news.cyol.com/content/2016-05/04/content_12504733.htm.

[5]2016年中国全科医生市场现状及发展前景预测[EB/OL].http：//www.chyxx.com/industry/201609/449404.html.[2016-09-18].

[6]李树刚，鞠庆江，赵体德.浅论《首诊负责制》[J].卫生软科学，1997，(1)：22-23.

[7]王 虹，陈 琪，朱滨海，等.构建以临床技能训练为核心的“5+3+X”临床医学人才培养体系的探索与实践[J].学位与研究生教育，2013，(4)：11-15.

[8]刘聚源.2010年中国乡村医生现状调查[D].北京：北京协和医学院，2011.

[9]牛前进.高平医改工作成效明显[N].太行日报，2017-01-26(2).

[10]李 哲.山西医改：“县乡一体化”重启基层医改新模式[EB/OL].(2017-09-18)[2017-12-28].http：//www.china.com.cn/zhibo/2017-09/18/content_41603987.htm.

[11]大专家.COM[DB/OL].(2017-09-26)[2017-12-28].http：//www.dazhuanjia.com/#/?_k=wbsx4a.