后腹腔镜手术中下腔静脉损伤的处理与预防

林海星 林国伟 李清林 郑清水 谢锦来

1莆田学院附属医院 351100 福州莆田2南京军区福州总医院第一附属医院 3福建医科大学附属第一医院

腹腔镜因其创伤小、视野清晰、术后恢复快等优点在临床上得到广泛应用，泌尿系解剖特点决定了手术一般选择后腹腔入路。下腔静脉损伤是临床上比较少见的并发症，但损伤发生后因病情凶险，处理难度及潜在危险大，多选择中途转开放进行修补。2012年9月～2017年3月我科共发生3例下腔静脉损伤，均在腔镜下完成修补。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组3例患者，男1例，女2例，年龄47～61岁。其中1例为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，行后腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术；1例为右肾肿瘤并右肾门淋巴结转移，行后腹腔镜下根治性右肾切除术+区域淋巴结清扫术[1]；1例为输尿管上段结石伴右肾重度积水，行后腹腔镜下右肾切除术。3例均因术中粘连分离困难误伤下腔静脉。

1.2 损伤原因

例1：术中见肾上腺肿瘤瘤体大，约4 cm，与下腔静脉粘连明显，在超声刀分离肿瘤时灼烧到下腔静脉，裂口约为5 mm。例2：在分离肾门区域淋巴结时误伤及下腔静脉，产生2个相邻约为2 mm和3 mm小破口。例3：因右肾重度积水压迫，肾脏形态变形及肾门向后旋转，且操作空间小，肾静脉短细，在分离肾静脉时伤及下腔静脉，损伤口约为3 mm。

1.3 修补方法

例1：保持气腹压力，快速以小纱布局部压迫，吸引器吸净血迹，保持视野清晰，考虑出血较多，增加气腹压力至2.394 kPa(18 mm Hg)，通知麻醉医师做好抗休克准备，并备悬浮红细胞4单位，通知护士做好急转开放准备。观察见破口约5 mm，以5-0无损伤血管缝线“8”字缝合，小纱布轻拭后观察未再出血，关闭气腹5 min后，再次观察见破口处未再出血，修补过程顺利，出血约80 ml，耗时780 s。

例2：鉴于2个破口较小且相邻，损伤部位暴露清晰，出血不多，予保持气腹压力，腹腔镜直视下以Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)夹闭破口。观察无再次出血，关闭气腹5 min后，再次观察见破口确认无再出血，出血约30 ml，耗时420 s。

例3：迅速以小纱布局部填塞压迫止血，因肾重度积水皮质菲薄，操作空间小，予超声刀灼破肾脏并吸出积液后，操作空间变大，破口暴露清晰，约3 mm，位于肾静脉汇入处，且出血少，予后腹腔镜直视下Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)夹闭破口。观察无再次出血，关闭气腹5 min后，再次确认破口无再出血，出血约40 ml，耗时540 s。

2 结果

3例患者均在后腹腔镜下顺利完成修补，1例采用5-0可吸收线血管缝线“8”字缝合修补，2例采用Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)夹闭修补，3例术后均恢复良好，顺利出院，出院后随访3个月未发生与下腔静脉损伤相关的并发症。

3 讨论

后腹腔镜手术因其创伤小、视野清晰、术后恢复快等优势已在泌尿外科手术中广泛应用，有逐步取代开放性手术的趋势[2]。随着腔镜技术的普及，出现并发症的例数也日益增多[3]，肾上腺、肾脏腔镜手术，因其特殊的经腹膜后入路等因素影响，腹膜后大血管损伤如下腔静脉、腹主动脉及其分支等损伤有一定的发生率[4, 5]。而大血管的损伤，往往出血量大，速度快，且修补难度大，处理不当可能引起失血性休克、甚至死亡等严重并发症，中转开放修补甚至切除相关器官可能性很大。后腹腔镜手术时下腔静脉的损伤，一般多见于行右侧肾上腺、肾脏等器官组织的手术，如何降低血管损伤、提高腹腔镜手术的安全性，是近年的一个研究热点[6]。后腹腔镜下下腔静脉损伤后的修补方式多样，可选择可吸收血管缝线缝合修补，但缝合修补难度较大，耗时较长，要求术者有熟练的腔镜下缝合技术。亦可借鉴Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)在处理其他临床手术中的应用[7]，选用Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)夹闭破口修补。

3.1 后腹腔镜手术下腔静脉损伤的原因

3.1.1解剖因素 因局部组织器官的病变如肿瘤、炎症等引起粘连，或者肿瘤直接压迫或侵犯下腔静脉等因素至下腔静脉变形、移位，周围解剖结构不清，分离困难导致损伤，甚至可能在处理肾静脉的过程中被Hem-o-lok误夹[8]，另外一些先天性解剖变异等术前未充分认识到，也可能在操作过程中误伤下腔静脉。

3.1.2操作因素 在分离下腔静脉周围组织过程中，操作不当或其他部分出血时慌乱盲目止血均有可能继发下腔静脉损伤。

3.1.3腔镜视野因素 在暴露视野的过程中，因空间及视角所限，可能影响术者操作空间或出现视野盲区导致下腔静脉损伤。

本组例1下腔静脉损伤原因为肾上腺肿瘤瘤体大，粘连明显，在分离过程中操作不当所致下腔静脉损伤；例2则是因为肾门淋巴结肿大并粘连明显，在分离暴露右肾静脉过程中伤及深静脉根部的下腔静脉；例3则是因右肾重度积水，肾脏形态变化及肾门向后旋转，下腔静脉位于积水肾后方，腔镜无法获得满意视角充分暴露视野，且操作空间小，肾静脉短等多种因素引起下腔静脉损伤。

3.2 后腹腔镜下下腔静脉损伤后的处理措施

3.2.1评估情况 下腔静脉损伤后切忌慌乱，术者需保持镇静，评估损伤部位、破口大小、出血量及周围组织情况、患者生命征情况，为下一步处理做好准备。

3.2.2一般措施 保持视野清晰，术区暴露充分，置入小纱布压迫止血，轻拭血迹或吸引器刮吸血迹，注意吸引力不能过大，以能辨清术区视野为宜，若出血量较多，可增加气腹压力，同时通知麻醉医师及巡回护士，做好抗休克准备，必要时备血输血；若操作空间受限，可予增加操作通道，帮助暴露术区等。

3.2.3处理下腔静脉破口 根据术中评估情况及术者自身经验，选择转开放修补或后腹腔镜下直接修补，后腹腔镜下修补，目前的常规修补方法是缝合修补[6]，可使用5-0无损伤血管缝线“8”字缝合或连续缝合修补破口，缝合过程中可借助吸引器刮吸血迹助于保持视野清晰，切忌暴力，特别是打结过程中如果用力过猛，可能继发下腔静脉缝线切割伤。但缝合修补耗时较长，且术中因出血视野干扰较大，并有可能因进针或缝线切割等因素导致破口二次损伤。所以有必要寻找其他安全有效的修补方式。本资料所列的病例提示，若破口较小，在破口周围充分暴露后，可使用Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)夹闭破口，可大大缩减修补时间及修补难度。修补完成后，可用止血材料覆盖破口减轻术后渗血[9]，局部观察2 min确认无出血后，关闭气腹，等待5 min左右后再次查看确认破口无出血。

3.3 后腹腔镜手术下腔静脉损伤的预防

首先，要求术者熟悉局部解剖及腔镜下各种视野角度的组织解剖关系，特别是血管解剖；其次，术前需完善相关CT或MR等检查，必要时行CT血管成像检查，了解患者个体解剖情况，评估可能的畸形粘连、肿瘤侵犯、血管畸形等情况，严格掌握腔镜手术适应证；第三，术中分离过程尽量找准解剖层面行解剖性分离，同时扶镜手需熟练配合，避免在视野不清、术区暴露不充分情况下盲目游离、切割、结扎、上夹等，必要时可增加操作通道帮助暴露；第四，整个操作过程应精力集中，动作轻柔，避免暴力拉扯分离。

[参考文献]

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