精准健康扶贫中大病补充医疗保险制度的构建——以河南省为例

孙向谦，王红波

(山西医科大学管理学院，山西 晋中 030600)

根据国务院扶贫办统计，我国2016年因病致贫、因病返贫贫困户占到建档立卡总户数的42%，涉及1200多万个家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成为了我国当前致贫的最主要原因。这部分人口贫困缺口较大，脱贫难度较高，脱贫后又极易返贫，成为今后脱贫攻坚的重点工作。2016年以来，国家卫计委等部门相继印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》等文件，为各地区实施健康扶贫工程提供了重要的指导方针和行动指南。党的十九大提出的“坚决打赢脱贫攻坚战”和“实施健康中国战略”的重要部署，要求把健康扶贫摆在更为突出的地位，集中力量攻坚克难，阻断因病致贫返贫，为人民群众提供全方位全周期健康服务，不断满足人民日益增长的美好生活需要。这些都为2020年之前贫困人口脱贫和全面建成小康社会提供了重要的保障，也反映出党和政府对于困难人群的深度关切和健康扶贫工作的高度重视。

各地区围绕党中央的部署，在精准健康扶贫的实践中结合地方实际进行了许多卓有成效的探索，其基本思路都是通过城乡基本医保、大病保险向贫困人口倾斜，加大各类专项扶贫基金和社会资金的投入、分配，加强针对贫困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了贫困人口的医疗保障水平，减轻其就医负担[1]。本文在介绍和分析河南省困难群众大病补充医疗保险制度的内容、实施效果的基础上，探讨我国在创新健康扶贫机制和优化扶贫路径中，构建困难群众大病补充医疗保险制度的相关问题。

1 河南省困难群众大病补充医疗保险实践

2014年以来，为了解决困难群众因贫看不起病，因病致贫的问题，河南省焦作市率先开始了困难群众大病补充医疗保险制度的试点，通过政府购买商业精准扶贫附加险的方式为困难群众构筑多层次健康保障机制[2]。2016年12月，河南省人民政府出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见》，将这一有益实践推向全省各市县，成为全国健康扶贫的一种新机制。并且入选了当年全国深化改革的《改革案例选编》。

1.1 主要内容

大病补充医疗保险制度是在当前城乡居民基本医疗保险和大病保险的基础上，对罹患大病的困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项补充医疗保险制度，是现有医保制度“普惠”的基础上，对于贫困人口的一项“特惠”制度安排。大病补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分离。人社部门负责大病补充保险的政策制定、全面管理及组织实施，财政部门负责基金筹集与拨付，商业保险机构负责具体基金运作与审核赔付。

大病补充医疗保险的保障对象为满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三个条件之一的河南省户籍贫困人口，实行动态化管理。困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。

大病补充医疗保险由省财政建立财政专账，专账核算，专账管理，实行省级统筹。筹资标准2017年实行每人60元/年标准，其中省、市、县三级按照30%、30%、40%的比例分级承担。筹资标准根据保障对象的数量、财政收入的增长率、社会卫生费用增长率等指标的变化进行调整。其中焦作市作为率先试点城市，延续每人100元/年筹资标准，市县财政按照30%、70%比例分担，2018年开始并入省级统筹，执行省级筹资标准。大病补充保险的报销实行分段支付，原则上医疗费用越高，报销比例越高。2017年全省困难群众大病补充保险设置起付线3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10,000元(含10,000元)部分按40%的比例报销，10,000～15,000元(含15,000元)部分按50%的比例报销，15,000～50,000元(含50,000元)部分按80%的比例报销，50,000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。以后年度根据筹资标准、保障对象、保障水平和医疗费用的变化进行动态调整。

1.2 制度效果

河南省建立的大病补充医疗保险制度是全国范围内的首创，是全民医保体系建设和精准扶贫方式的制度性创新，是全面深化改革背景下卫生体制改革的成功探索，为困难群众织成了多层次医疗保障网，有力地阻断了因病致贫返贫恶性链条。

1.2.1 切实减轻了困难群众看病就医负担

近年来，随着城乡居民基本医保和大病保险的全覆盖，城乡居民的基本医疗服务需求得到基本保障。但是由于基本医疗保险筹资水平较低，加上目录外的消费，实际报销比例只有约50%左右，而大病保险的起付线为1.5万元，很多困难群众由于达不到起付线，无法二次报销，即使达到大病保险的起付线，也只能提高6个百分点左右。而有了大病补充保险，起付线为3000元，可以将全段就医费用报销比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困难群众的看病就医问题[3]。此外，大病补充保险不设封顶线，采取五级分段报销，根据困难群众的就医费用从低到高政策报销比例达30%～90%，使一些患重特大疾病的困难群众得到实惠，避免了发生灾难性的医疗费用支出对一个家庭的造成的毁灭性打击。

1.2.2 为实现精准扶贫构筑制度保障

河南省基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充医疗保险是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。把建档立卡贫困人口全部纳入大病补充保险保障对象，为贫困人口建立起制度化、常态化、可持续的医疗保障制度，实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接。通过将大病补充医疗保险纳入城乡居民基本医保结算系统，实现商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构的参保结算数据信息共享，保证困难群众就医的“一站式结算”，从而为困难群众构建起包括基本医疗保险、大病保险、大病补充保险以及医疗救助、医保托底救助、慈善救助多层次的健康扶贫的3+3保障机制[4]。截至2017年10月，河南省有48.4万人次的困难群众享受大病补充医疗保险待遇，困难群众在基本医疗保险、大病保险报销基础上，报销比例平均提高了9.36个百分点，大病补充医疗保险已成为河南省防贫脱贫的重要制度保障。

1.2.3 创新政企合作保证实施效果

河南省大病补充医疗保险采取政府和商业保险公司合作的方式，是一次公共治理方式的创新。首先是明确承办主体。通过政府购买服务的方式，由通过招标选定的商业保险公司来承办。由省人力资源和社会保障厅会同财政、民政、扶贫等部门制定完善相关政策和管理制度，社会医疗保险经办机构负责日常业务管理和日常考核，具体业务由选定的商业保险公司承办。通过规范合同来明确各方的责任、权利和义务。二是明确风险分担。保险公司要坚持收支平衡、保本微利的原则。对于商业保险公司暂规定了5%的盈利率，进行年度清算时超过规定盈利率的部分转入省级财政专户，清算时亏损的，由商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损，其余部分通过建立风险调节金来进行解决，建立了一种责任和风险的共担机制。三是明确激励机制。建立省级大病补充保险服务质量年度考核保证金制度，年度考核保证金按照当年大病补充保险资金总额的3%预留，根据考核结果返还商业保险机构。四是明确结算方式。河南省城乡居民医保、大病保险、大病补充保险实现“一站式结算”。商业保险机构与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，在当地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口，最大限度方便困难群众。这种政企合作的管理方式既发挥了政府部门的行政优势，又发挥了保险公司的专业优势，有效提升了大病补充医疗保险的质量和效率。

2 我国困难群众大病补充医疗保险的构建

河南省通过在国内率先建立困难群众大病补充医疗保险，通过一系列的政策倾斜和制度创新，打造了精准健康扶贫的“河南模式”，成为我国实施精准健康扶贫的一个成功样本，也为我国构建困难群众大病补充保险提供有益的借鉴。笔者就这一制度在全国范围内推广提出一些设想和建议。

2.1 明确保险定位

大病补充医疗保险是政府主办的，针对困难群众的补充医疗保险，明确其保险定位，对于制度的设计具有重要的意义。首先，作为我国精准健康扶贫的重要制度保障，必须明确政府在其中的责任和地位。困难群众资源稀缺，以困难群众为保险对象的疾病保险市场因其利润较低风险难控，保险公司长期以来鲜有涉足，因此在构筑困难群众的健康保障机制中，政府必须发挥主导作用。其次，保障对象确定为建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三类精准扶贫对象。这要求各级医保部分应该会同扶贫、民政部门建立全省的大病补充保险人员信息库并且进行定期报送，实现动态管理。第三，大病补充医疗保险不是城乡居民基本医疗保险和大病保险的拓展和延伸，是解决基本医疗保险不能解决的一部分医疗费用问题，是一项独立的社会保险制度，是困难人群多层次的保障体系重要组成部分。其补充保险的定位要求政府不能大包大揽，必须发挥市场机制，发挥商业保险公司作用[5]。

2.2 建立稳定可靠的筹资机制

作为一项补充医疗保险，资金来源主要有3种：参保者个人缴费、从基本医保基金中划转、政府财政资金。由于大病补充保险的保障对象具有特殊性，困难群众作为健康扶贫对象，其在经济上本身就十分困难，个人缴费则更加剧其经济负担，况且可能会出现不理解、不配合、不参与的情况，阻碍制度的实施。基本医保基金有其自身的使命，是按照精算平衡原则筹集起来的基金。随着城乡居民大病保险的实施，各地普遍采取从基本医保当期缴费中划转一定比例资金为其筹资，这使得基本医保基金的平衡已经很难维持。此外，大病补充保险作为一项惠及特殊群体的制度安排，从基本医保中划转资金也会破坏制度的公平性[6]。因此，大病补充保险的资金只能来源于财政资金。各地应根据“财政可承受，资金可持续”的原则合理确定筹资水平，重新整合、分配民政和扶贫资金，优先保证大病补充保险的资金安排，由三级财政按比例负担。

2.3 合理确定报销范围和报销比例

大病补充保险主要是解决困难群众看病就医负担重的情况。困难群众的负担首先是由于现有政策的起付线太高，封顶线太低或报销比例偏低，其次是困难群众在看病过程中产生目录外医疗服务和药品，以及陪护、交通、食宿等隐性支出非常庞大。从河南省的实践来看，大病补充保险的保障范围和基本医保一致，即符合三目录的规定，而对目录外的费用不予报销，这无疑从保障水平上大打折扣。因此，大病补充保险的保障范围的确定应该从制度的根本目标出发，不应仅限于目录内的费用，要根据各地区的具体情况展开调查。在研究本地区多发病及重特大疾病治疗费用损失分布的基础上，选择一些惠及面广、总费用可控的病种及治疗项目、药品和耗材，列入该保障范围[7]。同时，各地应结合当地城乡居民大病保险的起付线和封顶线，合理确定大病补充保险的起付线，采取分段报销，费用越高，报销比例越高。

2.4 厘清政府职能和商业保险公司作用的边界

作为一项政府和商业保险公司合作的补充大病保险制度，政府职能和市场作用的边界如何确定非常关键。从河南省的实践来看，保险公司在制度中的定位主要是承办者，保险费价格和报销水平都由政府确定，财政部门按季度拨付资金，盈利水平被严格限制，对基金平衡并不承担全部责任，主要承担业务经办和理赔服务。这样的定位使得商业保险公司的积极性被严重削弱，其专业优势也很难发挥。鉴于此，应对政府和保险公司的权利义务进行重新划分，充分发挥商业保险公司的作用。首先，保险公司应根据大病补充保险的政策目标，设计出相应的精准健康扶贫险种，成为每年度公开竞标的重要条件。其次，应当按照自主经营、自负盈亏的原则，建立起保险公司的精算平衡机制。在对自己基金平衡完全负责的情况下，各保险公司的积极性被激发，在保险费和报销比例一定的情况下，只有通过不断提高经营管理水平，加强以审核和监督为主的风险管理，控制医疗费用，充分发挥保险公司的专业优势。而在此过程中，政府应该作为主办者和监管主体，对制度的实施承担主要责任，制定政策和规章，为保险公司实施大病补充保险给予政策支持，创造良好外部环境，发挥行政优势，协调经办机构、保险公司及各单位的关系，整合资源，形成合力。