中国卫生与健康制度演进、发展前景与路径探讨

严晓玲，邱五七，董 佩，毛阿燕

(1.中国医学科学院医学信息研究所/北京协和医学院公共卫生学院，北京 100020；2.中国医学科学院医学信息研究所，北京 100020)

制度变迁是创新主体为实现一定的目标而进行的制度重新安排或制度结构的重新调整，它是制度替代、转换、交易与创新的过程。卫生与健康制度是社会经济制度的重要组成部分，对促进居民健康和发展经济社会起着十分重要的作用。新中国的卫生与健康制度发展变化与中国的转型经济相联系，反映了社会经济的发展脉络，具有明显的时代特征[1，2]。本文在梳理中国卫生与健康制度发展经历的4个阶段的基础上，分析其发展前景，并探讨可行的发展路径。

1 中国卫生与健康制度演进

1.1 卫生制度初创期(1949-1978年)

1950年第一届到两年后的第二届全国卫生工作会议，确定了我国卫生工作“四大方针”，即“面向工农兵、预防为主、团结中西医和卫生工作与群众运动相结合”[3]。卫生与健康制度安排基本遵循了这一方针。新中国成立后20多年间，我国政府将医疗卫生事业作为社会福利事业对待，先后制定了一系列法律、法规、政策，并通过政府统一规划、统一组织和大力投入，按照行政隶属关系在城乡分别建立了三级医疗服务体系[4]，并初步建立起基本覆盖城乡的包括公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗的医疗保障制度。

1.2 卫生制度调整期(1979年至十六届六中全会)

1979年改革开放后，我国经济体制从计划经济体制逐步转变为社会主义市场经济体制，随之卫生体制也具有明显的转变，经历了第一次和第二次卫生体制改革。第一次改革(1979-1997年)主要是把经济部门“放权让利”的改革引入卫生领域，卫生服务供给和筹资体系发生变化。私人卫生服务供给者成为村级医疗卫生服务的主要供方，农村合作医疗受到严重冲击。医疗卫生服务供方的筹资由集体转为私人，需方的筹资也相应地由集体转为患者。第二次改革(1997-2003年)是在经济部门制度创新的大背景下进行的，其主导思想是市场导向，是对计划体制下供给、筹资、管理三位一体的卫生体制的逐步分离。一是供方服务提供和筹资方式的转变。扩大公立医院的运营自主权，逐步放开服务和药品价格，实行医疗机构分类管理。建立城市社区卫生服务体系，并鼓励私人举办；二是医疗保障制度的转变，建立起城镇职工基本医疗保险、新型合作医疗制度和城乡医疗救助制度；三是医疗卫生的监管方式逐渐由政府直接监管过渡到价格、费用、准入制度等间接监管的方式。

1.3 卫生制度建构期(十六届六中全会至十八届五中全会)

2006年十六届六中全会，国家提出构建和谐社会的战略。“看病难、看病贵”问题日益引起政府和社会的关注，围绕卫生发展的结局变量和过程变量重新设计卫生制度成为全社会的共识，我国卫生制度进入建构期。2009年备受国人期待的新医改拉开了帷幕，总体目标是到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，基础框架包括公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系建设，以及管理、监管、运行、投入、信息及法制、价格和科技人才8个方面的体制支撑[5，6]。2012年国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》将深化医改的任务进一步聚焦到3个重点上，即加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革，同时统筹推进相关领域改革[7]。党的十八届三中全会再次对我国卫生体制重点改革内容进行了部署，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制五大制度的综合改革。

1.4 健康中国建设期(十八届五中全会之后)

2015年党的十八届五中全会作出“推进健康中国建设”的战略决策，标志着我国卫生与健康事业改革发展进入了一个新阶段，开启了健康中国建设的新征程。推进健康中国建设是从国家战略层面，对当前和未来一个时期国民健康面临的重大问题和结构性矛盾提供统筹的解决方案[8，9]。2016年，全国卫生与健康大会胜利召开，人民健康被放在了优先发展的战略地位。[10]随后，中共中央、国务院发布了《健康中国2030规划纲要》，作为今后15年推进健康中国建设的行动纲领。我国卫生与健康事业发展理念从“以疾病治疗为中心”转变为“以促进健康为中心”的“大健康观”、“大卫生观”，卫生与健康工作方针发展为“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，卫生与健康事业改革发展的主要任务为普及健康生活方式、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业[11]。

2 中国卫生与健康制度的发展前景

2.1 以公平、普惠、健康、效率为愿景

中国卫生与健康事业发展的指导原则是公平、普惠、促进健康和效率。公平与普惠是指应逐步消除地区差异、人群差异、城乡差异，使每一位公民获得相同或相近的保持健康的机会和权利，在患病时能有相同或相近的可及性来获得卫生服务，在卫生服务过程中可以获得同质化的服务质量和服务水平，在接受卫生服务完之后的费用分担方面，没有疾病经济风险的困扰，不至于导致因病致贫、因病返贫。促进健康是指健康理念应从治疗疾病到促进健康为核心的目标上，将更多的资源和精力投入到减少疾病上，提高人群健康水平。效率强调的是追求更好的资源配置效率。第一，卫生与健康事业在经济社会发展中应置于优先发展的位置上，相对于其他部门应该得到更多的资源和投入，包括社会资源、政府部门的领导和有形资源的投入。第二，卫生系统获得资源后应该更多地投入到促进健康、减少疾病的领域中。横向上，卫生监督、妇幼保健、计划免疫、疾病控制等领域应优先得到资源；纵向上，资源应优先满足大众化的基层的卫生服务需要，其次是二、三级服务。第三，各领域获得的资源应该达到最佳的技术效率。

2.2 以公有制为主体，多种所有制共存的医疗服务体系

建立公有制为主体，多种所有制共同发展的医疗服务体系，是由我国基本经济制度‘以公有制为主体，多种所有制并存’这一核心内容决定的。医疗服务体系作为经济生活的重要组成部分，也应当需坚持以我国基本经济制度为基础，对机构的属性配置进行合理的规划。此外，建国60余年以来，我国已经建立了遍布城乡的以公有制为主体的医疗服务体系，并且这个体系在保障城乡居民健康方面起到了重要的作用。因此，以建立公立医院为主体的医疗服务体系是有必要且有基础的。当然，在当前的社会经济发展状况下，广大人民对于医疗服务有着多重的需要。这就需要广泛利用市场的力量和社会的资源，兴办多种所有制医疗机构，让其满足社会上多样化、多层次的需求。在此基础上，通过商业健康保险进行对接，满足中高端的医疗服务需求。其他所有制类型的医疗机构与政府举办的公立机构之间应当是相互配合有序竞争的关系，而不是相互取代的关系。

2.3 全民卫生筹资，集中使用、绩效支付的公共筹资制度

无论是社会医疗保险筹资模式还是税收筹资模式，均属于公共筹资。以税收为基础的全民健康筹资体系能够形成最广泛的资金筹集来源，打破目前以职工(城镇职工医保)和患者(城镇居民医保和新农合)为主的资金筹集模式，对健康的维护将作为全社会共同的责任。中外历史和学术研究中均已证明卫生与健康事务由政府来组织最有效率、最公平，而且动员的人群面最广泛。从前述可知，社会医疗保险筹资有利于国民的经济风险分担和不同人群间的交叉补贴。税收筹资可以全人群覆盖，这就相当于每个人都为卫生事业筹集资金，这也体现了公共筹资制度的优势。因此，我国的卫生筹资模式一定是全民和社会各方面多元筹资，以公共筹资为主。同时，必须强调不同渠道筹集来的资金要统一集中使用。这就要求我国应该形成单一支付体系，这不仅是国际潮流和趋势，也应该是今后我国努力的方向。另外，这种筹集起来的资金应该支付的是健康，而不是疾病。按绩效支付强调买的是促进健康的结果。

2.4 精简统一、效能清晰的行政管理体制

目前，我国行政管理体制改革的方向就是精简机构，实行大部门制。精简指管理医药卫生事务的部门应该尽可能的相对集中，减少机构设置的重复性。统一指的是在职能方面变得非常明确，不能有同样一件事由多个部门去做。效能指的是政府的绩效表现，应该是为民服务、为健康服务，有比较理想的运转效率。清晰主要指的是纵向上部门配置应该合理。首先，我国在卫生事业层级职能的配置方面应该有一个清晰的界定。例如，为避免职能重叠，我国各级政府的办医职能要做到事权与财权的统一、对等，防止因没能力办医而导致由市场办医。其次，从中央政府到区县、乡政府，各级政府在公共卫生、医疗服务方面的职责分配及彼此之间的关系，应该有一个清晰的界定，各层级政府具体的卫生管理责任应该有一个合理的配置，避免多头和重复监管。

3 中长期内我国卫生与健康制度的发展路径

3.1 资金的分配和使用渠道应有调整

从我国卫生筹资的现况出发，在未来一段时间内，税收和社会医疗保险相混合的卫生筹资模式还将继续。在这种筹资模式下，政府既有办医的职能，也有购买服务的职能，其中，政府办医的经济来源主要依靠税收，而社会医疗保险是支持购买医疗服务的经济来源。无论从办医还是购买服务的角度，公共筹资来源的经费应当成为公立医疗机构收入的主要来源，但直接补偿和通过购买服务补偿的比例依据政府对于医院的服务功能定位可以有一定的差异：越偏向于面向贫困和弱势人群救助方向医疗机构，其政府直接补偿的比例就越大，甚至可以是全资政府举办，向特定的人群提供免费或低价的医疗服务。从经费的使用渠道来看，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个来源的经费基本是独立运作，管理成本高、资金统筹使用能力差、对医院的约束能力相对较弱都是其目前存在的问题。社会医疗保险资金的整合应当是我国卫生筹资体系在近期需要完成的工作。

3.2 基本医疗服务的供给要强调公益性和公平性

建设及运营经费的补偿是公立医院公益性保障的基础，因此筹资分配及补偿机制的完善是关键。对于基本医疗服务提供机构的补偿应当依据区域的特点区别对待。在社会医疗保险覆盖较为全面，且患者的就诊需求能够形成一定规模的区域，补偿可以更多的来源于社会医疗保险资金；而对于那些社会医疗保险覆盖较差，且患者的就诊需求未形成规模的区域，政府可直接通过税收筹资补偿其主要的建设及运营经费。而公平性更多地强调的是患者的待遇公平。目前不同类型社会医疗保险项目的患者保障待遇存在着较大的差异，这也从一定程度上导致了健康权利的不公平。虽然这一结果是不同人群的筹资水平差异导致的，但作为国家举办的基本医疗保险制度，实现起始、过程和结果的全程公平应是基本的追求。对于目前个人筹资水平较低的保险项目，例如新农合和城镇居民医疗保险，可以通过国家税收补充保险资金的方式进行调整，从而达到同等保障待遇的目的。同时，患者的基本医疗服务需求需要有相应的政策引导，甚至是限制在基层医疗卫生机构解决，既保障了基层医疗卫生机构的筹资又可以避免不必要的医疗花费。

3.3 公立医疗机构应作为弱势群体基本医疗的保障

各级政府需要设立相当数量的公立医疗机构，以保障弱势群体的基本医疗的需要。公立医疗机构的建设及运行费用全部由政府承担，以确保公立医疗机构提供的医护服务能够维持较高的水平和质量，并为有需要的贫困患者、低收入人群、长期病患者等提供合理治疗。由此可以进一步强调公立医院的公益性，切实保障弱势群体的门诊及住院医疗服务需要。

3.4 政府职能在同级部门之间需要精简，在不同层级之间需要明晰

卫生部门大部制改革是我国行政管理体制改革的一部分，在短期内很难单独实现。但从管理的角度，把现在分散在不同行政部门的与卫生相关的管理职能进行整合只是精简的第一步。此后还需要把具有相近管理职能的部门进行撤并，从管理流程的角度对管理部门的设置进行梳理。同时，不同层级政府之间的权责也需要进一步明晰。特别是在医疗服务的举办方面，中央政府主要举办辐射全国、分布均匀的专科诊疗中心(心脏、器官移植、神经、耳鼻喉、眼科等小概率疾病)和极少量的综合医院、中医院(满足教学科研和保健需要)。省级政府主要责任是举办专科诊疗中心(肿瘤、烧伤等较大概率疾病)和为数有限的综合医院、中医院。如果采用省管县的财政体制，则省级可承担更多举办综合医院的责任，县级政府则没有必要再办医。地市级政府主要承担举办综合医院、中医院的责任，可举办少量专科医院(如肿瘤医院)。县级政府主要责任在于举办社区卫生服务中心和乡镇卫生院，将目前的县医院交由地市级或者省级政府举办，以维护公益性和普遍惠民。