现代化医院医疗质量管理的体系建设与实践

胡 军，贾 垒，袁晋华

(宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443000)

医疗质量是医院医疗技术、管理水平、医德医风的综合体现。医疗质量管理是医院管理工作的核心，它直接关系到医院的医疗安全及医患关系，也直接影响着医院的社会效益和经济效益。2018年，国家卫生健康委发布《医疗质量安全核心制度要点》，对医疗质量安全核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果在全国层面进行了统一。本文就医疗质量管理的体系建设及宜昌市中心人民医院开展质量管理的实践进行总结，以推动医院医疗质量管理工作更加全面、深入、系统的开展。

1 医疗质量管理体系建设的目的和意义

当今时代是质量竞争的时代，医疗质量是现代化医院生存、发展的关键所在。如何真正提高医院的医疗质量，是医院管理者应认真思考的问题。医疗质量管理是医院管理的系统工程，它贯穿每一个环节、每一个部门、每一项工作。因此，医疗质量管理应形成结构完整、运作有序、独具特色的体系，才能使医院达到持续质量评价和持续质量改进[1]。

2 医疗质量管理的环节与方法

医疗质量管理的环节大体分为3个方面：即基础医疗质量、环节医疗质量、终末医疗质量[2]。

2.1 基础医疗质量管理

基础医疗质量包括：医疗资源和人力资源，即医院的设施、设备、物资耗材、药品及人员结构等，主要由基建、后勤、人事部门负责。基础医疗质量是质量结构的核心，质量流程的源头，质量品质的保证，是重中之重，否则，质量管理将是无源之水、无本之木[2]。只有确保基础医疗质量，才能为环节医疗质量和终末医疗质量打好坚实的基础。宜昌市中心人民医院基础医疗质量控制的主要方法是：①引进高素质人才，合理人才结构，保证人力资源的高水平、高素质。②加强人员教育、培训，定期考核，实现对人员的综合素质评价，以保证人力资源的高标准、高质量。③规范设备、物资、耗材、药品等采购和使用流程，购进先进的设备及高质量的耗材、药品，保证医疗技术水平的领先，耗材及药品的使用安全。④抓好后勤、基建等部门的质控，使其医疗服务的支持系统功能到位。⑤要求各级人员严格遵守法律、法规、规章、制度及各项技术操作规程。这样，才能使医院的医疗资源、人力资源的质量得到根本保障。

2.2 环节医疗质量管理

环节医疗质量管理是质量管理的关键，它涉及所有医疗活动的全过程。环节医疗质量管理中有众多的质量控制链，质量控制链中又有不同的质量控制点，各点中又有其质量特点、质量结构与质量标准要求[2]。宜昌市中心人民医院环节医疗质量控制的主要方法是：①严格执行各项核心制度，保证医疗质量：建立和完善医疗质量管理的18个核心制度，并动态修订，做到全员知晓。特别是首诊负责制和三级医师查房制是核心制度的核心，要求科室严格执行，职能部门实行动态监管，定期检查督导，保证门诊、急诊、住院病人的诊疗质量。②严格手术分级管理，保证手术质量：制定外科手术分级管理制度，对各级各类手术人员的资质实行严格准入、规范管理，确保手术质量和患者安全。③规范病历书写管理，保证病历书写质量。严格执行《病历书写规范》，对各级医师进行不同类型的病历书写培训；按质控标准，对运行病历进行抽查，终末病历进行检查。开展病历展览及点评，选取优、劣病历进行展示，树立规范病历的样板，借鉴不合格病历的问题。④规范各项操作流程，保证诊疗技术的质量。要求各科制定本科技术操作规范和流程，并编辑成专册。⑤强化“三基三严”培训，夯实环节质量的基础。坚持开展以自学、科室培训为主，医院全员培训为辅，并定期检查考核，成绩与分配、聘任挂钩方式的“三基三严”岗位练兵活动，以保证环节医疗质量。

2.3 终末医疗质量管理

终末质量管理主要包括：医疗指标和绩效指标的评价与监控和终末病案的管理。终末质量虽然是对已经出现的结果进行分析，但其综合评价的可靠性和说服力更强，对持续的质量改进更有指导意义[1]，它是反映医院整体水平和医护人员整体素质的重要指标。宜昌市中心人民医院终末质量控制的主要方法是：①科学合理的制定各项指标、定期考评公示。根据临床、医技科室的工作特性，制定具体效率、效益、质量指标，并每月考核，在质控打分会和医疗工作会上公布指标完成情况，并与奖金分配挂钩，奖惩制度明确，执行落实到位。②加强终末病案管理，保证病案质量。终末病案是医疗活动全过程的最好见证，是评价所有参加医疗活动者工作质量的直接依据，也是考核、评价多部门、多专业、多环节的重要内容。通过对各级医师病历书写的评价，直接反映核心制度落实情况、合理检查和用药情况；通过对终末病案的整体审核，了解相关科室的会诊单、检查申请单、结果报告单、知情同意书等的书写质量，有效地评价了临床科室与医技科室的医疗工作，并就出现的问题按质控标准在每月打分会上处罚。

3 医疗质量管理的体系建设

强化医疗质量管理，促进医疗质量管理体系建设应该从组织体系、方法体系、评价体系及保障体系入手。

3.1 组织体系

医疗质量管理不仅是医院管理者，也是每个医疗行为者必须面临的问题。要想提高医院的医疗质量，必须有坚实的组织体系作保障，即医院——科室——个人的三级质控网络系统。首先，医院建立医疗质量管理委员会，由院长挂帅，各职能科室及相关临床科室主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究决策。委员会下设“医疗质控督查小组”，负责医疗质量的督导检查。第二，各职能部门和临床科室成立本科室质控小组，主要从组织管理、制度管理，计划管理、信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理。第三，医疗质量的自我管理。通过建立质量控制程序、标准和奖惩制度，促使各级医务人员自觉执行质量标准，自我检查，自我控制[3]，从而实现从医疗质量管理的对象向医疗保障主体转换。而管理者的职能除检查、督导、协调、服务外，更主要的是加强员工的质量意识，这样才能变被动质量管理为主动跟踪服务，变单纯质量监控为自我质量控制[2]。

3.2 方法体系

医疗质量管理是医院综合管理的系统工程，需要有效的方法及有力的措施加以实现。第一，全员教育、全员参与，真正提高每一位员工的质量意识，并使之变为自觉的行动；第二，要建立健全质量管理的各项规章制度，并贯彻落实，在执行过程中动态修订；第三，建立定期考核评价制度，严格按质控标准考核评价、奖惩到位、责任到人。第四，行政主管部门加强督导检查，及时发现并整改医疗质量中存在的问题，保证医疗质量管理落到实处。

3.3 评价体系

医疗质量控制需要建立统一、合理的标准和科学、严谨的评价体系。医院根据每个部门、每个环节、每项指标建立一整套完整的考核评价标准，结合临床各科室的工作情况及特性制定具体的质量指标，并根据情况变化动态修订“医院质量考评细则”。各职能部门每月根据考评标准严格评价各种质量情况，按照自己分管的工作，建立奖惩机制。强化各级医生指标考核，指标完成情况与奖金分配挂钩，科室指标完成情况与科主任考评挂钩，使医疗质量评价具有合理的依据，才能做到公平、公正、不出偏差。评价体系只有建立在科学、合理标准的基础上，才能真正、有效的实现医疗质量的持续改进。

3.4 保障体系

医疗质量管理的基础是医疗资源和人力资源，二者是提高医疗质量，保证医疗安全的前提，也是医疗质量管理体系建设中的关键环节。现代化医院在医疗质量管理中不可忽视的是医疗资源的保障，既要有先进的医疗设备(特别是抢救设备)及优质的医疗设施，又要有高素质的专业人才和科学合理的人员结构，这是保证医疗质量的基本要素。人力资源既是医院学术学科建设的主要力量，也是医院医疗质量的可靠保障。

4 对医疗质量管理的思考

自2005年卫生部提出开展“医院管理年”活动以来，真正意义上将医疗质量管理推向了更高的层面，使其更加丰富和细化了内涵。特别是《医疗质量安全核心制度要点》的出台，如何落实18项核心制度，使医疗质量管理工作推动医院建设和发展，提高医院品质，如何真正把医院督导检查从形式上应对转化成实质的效果，即从应查状态向高水平常态转化，是每一位医院管理者应认真思考和探索的课题。为此，就提高医疗质量提出以下建议。

4.1 严格依法执业

依法执业是保证医疗质量的基本前提。第一，医疗机构要遵照《医疗机构管理条例》，按诊疗科目内容开展诊疗工作。在开展新业务工作时，要及时上报卫生行政部门批准，以得到合理的诊疗资格和合法的行为权益。同时，要严格执行相关法律法规，保证医疗机构利益和患者的健康；第二，建立健全新技术准入制度，严格审批程序，确保医疗程序的安全性、有效性、经济性和社会适应性；第三，人员资质准入。医师资格准入要严格遵照《中华人民共和国执业医师法》，对毕业生、研究生、调入人员在保证取得医师资格证和执业证的前提下方可独立执业；对进修人员，要严格审核执业医师资格证和执业证，进修期间原则上不能独立执业，特殊情况，需经接收科室考核评价，合格后到医务部备案方可独立执业。

4.2 加强管理环节

在医疗质量管理中，一定要抓住重点环节，如坚持院长查房及三级医师查房，体现质量管理的权威性；加强对科主任的管理，科主任奖金由医务部综合评价后发放，有效落实质控指标；加强重点科室管理(急诊科、ICU、麻醉科)，实现以点带面；加强病历书写管理，提高病历书写质量；提高每日全院大交班质量，以达到高效、快捷的现场解决问题。

4.3 加大督查力度

医疗质量管理是医院长期的、持续的工作，除制定相关的质量管理制度、操作流程、控制指标外，还要不间断地检查、督导，由职能部门组成督导小组，定期下科室进行督导检查，及时发现问题，提出整改，形成一种自上而下的、强化的质量意识，使质量管理中的控制环、控制链、控制点实现真正的高质量。

4.4 严格考评制度

医疗质量管理要建立长效机制，定期考核评价可起到激励和促进作用，坚持每月质量打分会。各职能部门按质控标准考核评价临床科室质控指标完成情况，并引入奖惩机制，奖优罚劣，调动管理者和员工的积极性，使医疗质量得到持续的改进。

4.5 建立风险评估制度

医疗质量管理的最终目标是零投诉和零缺陷[4]。为了防范医疗差错和医疗投诉的发生，对特殊科室(急诊、ICU)危重患者、手术患者、新技术新业务开展进行相应的风险等级评估，以便在诊疗过程中让患者、医护人员对病情的严重程度和预后有明确的概念，避免医疗纠纷的隐患。对医院中影响质量的潜在风险提出预警、重点防范。同时，成立社会工作办公室(专门处理医疗投诉的机构)，建立系统的医疗事故管理制度、医疗投诉处理程序和医疗风险奖励制度，有效地防止和解决医疗投诉和医疗纠纷，改善医患关系，创造和谐信任的医疗氛围，使医疗质量得到持续改进，医疗安全得到充分的保障。

总之，医疗质量管理是现代化医院管理的核心内容，是提高医院品质的关键所在。医院的管理者应在医疗管理的实践中深入思考、不断探索，寻求建立医疗质量管理的长效机制，以真正推动医院的各项工作。