非心源性胸痛诊断策略

王 虹， 顾而立

复旦大学附属静安区中心医院消化内科，上海 200040

非心源性胸痛(noncardiac chest pain, NCCP)是指一类在排除心脏原因后仍无法与缺血性心脏病鉴别的反复发作的胸痛。NCCP是一种消化科常见且棘手的临床问题，发生率为13%～33%[1]。反复发作不可解释的胸痛可能严重影响患者的生活质量，并由于反复动用临床和急诊医疗资源而造成经济负担[2]，需要针对性地诊断评估症状产生的潜在原因。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)、食管动力异常和功能性胸痛是NCCP最主要的潜在原因，本文对上述原因造成的NCCP的机制和诊断作一概述。

1 GERD

GERD是NCCP中最常见的食管源性病因，发生率为30%～60%[3]，对GERD相关性NCCP的治疗包括应用组织胺受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)抑制胃酸治疗均能获得不同程度的成功。应用短疗程的高剂量PPI治疗已经作为一种非创伤性诊断GERD相关NCCP的方法[4]。在一项前瞻性、双盲对照随机研究中，用24 h食管pH监测显示为GERD的NCCP患者，用奥美拉唑治疗获得总体症状改善率与对照组比较有较大的提高(81%vs6%，P=0.001)[5]。一项系统回顾包括6个RCTs的研究也得出类似结果[6]。该研究以PPI治疗中症状减少50%作为终点，结果在有客观GERD证据的NCCP患者中56%～85%症状改善，而在无GERD客观证据的NCCP患者中只有0～17%的患者症状得以改善。这一研究提示，高剂量的短期PPI可以快速提供GERD作为NCCP原因的重要诊断信息，同时也表明PPI试验对非GERD造成的NCCP患者中的诊断价值有限。流行病学证据也支持NCCP与GERD的关联。胸痛患者中约61.6%合并GERD。NCCP患者中同时存在GERD的发生率显著升高，在NCCP患者中无GERD症状约为3.6%，偶尔有GERD症状为28.8%，经常有GERD症状达到44%[7]。因此，GERD是造成NCCP的首位潜在原因。对GERD相关的NCCP的诊断包括以下手段。

1.1上消化道内镜是评估NCCP患者的必要手段在缺乏诊断GERD金标准的情况下，上消化道内镜能够提供确定的GERD相关性NCCP证据(糜烂性食管炎、狭窄、溃疡和巴雷特食管)。通过上消化道内镜检查提示在348例NCCP患者中有48例(14%)的患者存在肉眼或显微镜下食管炎的表现[8]。在NCCP与GERD患者内镜表现的比较研究中，WILLIAMS等[9]发现，在GERD和NCCP的患者中存在内镜下的食管炎分别为48.6%和18.6%，巴雷特食管(包括短节段)分别为29%和21%，食管裂孔疝分别为64.1%和29.1%。NCCP患者内镜发现的食管黏膜异常显著低于GERD。这项研究提示，GERD相关的食管异常在NCCP患者中并非少见，但显著低于GERD患者。还有研究[10]提示，14%NCCP患者的食管黏膜中发现存在的嗜酸细胞浸润。因此，对NCCP患者无论内镜下发现任何异常都应该取活检标本寻找嗜酸细胞浸润的证据。

1.2食管pH检测是诊断NCCP患者合并GERD的诊断工具酸反流增加是GERD的另一项客观证据。通过食管pH监测的异常酸反流提示GERD与NCCP的相关性。约50%反复发作的NCCP患者存在异常的食管酸暴露[11]。食管pH检测，无论是导管引导还是无线食管pH胶囊，在内镜检查阴性的患者中能够确定是否为GERD相关的NCCP。无线pH胶囊能够延长到96 h，在记录症状相关的反流时间中较24 h的导管引导的pH试验具有更高的敏感性。食管pH监测可以测定远端食管的酸暴露时间(AET)，症状相关的可能性(SAP)和症状指数。在NCCP患者中，53.1%存在异常AET，26.5%存在SAP阳性，25.5%存在阳性症状指数[8]。

1.3多导腔内阻抗和pH联合监测在评价NCCP时优于单纯食管pH监测一些研究揭示了联合多导腔内阻抗和pH监测在NCCP患者的意义。非酸反流在诱导胸痛的意义仍然需要进一步阐述。虽然联合应用上消化道内镜和pH监测可以发现大多数NCCP中的GERD患者，但不能忽视非酸反流也是导致胸痛的原因之一。在一项用24 h阻抗和pH监测分别在使用和停用(on and off)PPI治疗难治性GERD患者的研究中[12]，在PPI使用时和反酸相关的烧心数量减少，与不用时(off)比较差异有统计学意义。而胸痛和反流症状的减少在PPI“on and off”相比较时，差异无统计学意义。在另一项对PPI不应答的难治性GERD的研究[13]显示，这些患者都存在异常的弱酸反流，而大多数患者的酸反流和弱碱反流却在正常范围。这样酸和非酸反流都可能介入NCCP的发病过程。用24 h阻抗和pH监测还有助于发现食管食团从而改善发现NCCP患者中的GERD患者。对于PPI无效的NCCP患者，阻抗pH监测可以用于PPI使用中，而在患者需要GERD客观证据的患者中，阻抗和pH 监测宜于在停用PPI时实施[14]。MIN等[15]发现非GERD相关的NCCP时基线的食管远端阻抗显著高于GERD患者，而与对照组类似，说明GERD相关的NCCP的发病和食管下段的阻抗下降有关，而非GERD相关的NCCP患者基线时食管近端的阻抗显著低于正常对照，表明非GERD相关的NCCP的发病可能与食管近端的阻抗下降有关联，而食管阻抗下降被认为是食管黏膜屏障功能下降的一个标志。但非GERD相关的NCCP的近端食管阻抗的异常的原因尚不明了。

1.4PPI试验可以用于确诊GERD相关的NCCP由于在NCCP中GERD患者的高比例和PPI的出色疗效，在处理NCCP中给予经验性PPI治疗2～3个月是具有效价比的。此外，具有典型反流症状的NCCP较没有典型反流症状的NCCP更有可能是GERD相关的NCCP。因此，经验性PPI治疗在有典型的反流症状患者中更具有效价比。与经验性PPI治疗形成对照的是，高剂量PPI短疗程(1～2周)能够诊断NCCP中合并GERD的患者。许多应用不同PPI(奥美拉唑，兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑)已经证实PPI诊断试验的价值。PPI试验同时是非创伤且易实施的项目。因此，PPI试验可以推荐作为初级医疗的起始诊断工具。此外，PPI试验相对其他诊断工具具有更好的价格优势。

然而，PPI试验在诊断NCCP上还存在一定的局限性。理想的剂量和疗程及确切的阳性尚未建立。稳定地达到最大的胃内pH>4的时间百分比发生在使用PPI 7 d后，这样，7 d可能足够看到PPI在有症状患者中的效果[16]。但也有研究对42例至少每周发作1次的NCCP患者实施PPI试验，第1周后在GERD相关的NCCP和非GERD相关的NCCP之间阳性率无显著性差异(50%vs23%)，但在2周后，GERD相关的NCCP的阳性率(81%)显著高于非GERD相关的NCCP(27%)。提示PPI试验可以用于每周至少1次发生症状的NCCP的有效的诊断工具，但疗程必须达到2周[17]。

2 食管动力障碍

应用食管测压可以评估NCCP患者的食管功能。DEKEL等[18]提出30%的NCCP的食管动力检查的结果是异常的。最常见的可获得记录的食管动力异常是食管下段括约肌压力低下(61%)，胡桃夹子食管和非特异性食管动力异常(10%)。然而，这些异常的动力和胸痛的关联仍然未明。特异的食管动力异常如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛仅在少数NCCP患者中存在。同时，美国胃肠病学的指南在对食管测压的的评估时并没有将其作为胸痛的初始试验，由于其发现的特异性低，很少可能发现的有临床意义的动力异常[19]。然而，动力测压能够发现贲门失弛缓症、Jackhammer食管或胡桃夹子食管能够解释患者的胸痛[20]。当吞咽障碍合并胸痛时，应用测压技术，可能发现上述导致吞咽障碍的原发性动力障碍。此外，食管测压还可以用于评估非GERD相关的NCCP。虽然动力障碍导致的胸痛发生率较小，但测压技术仍在作出功能性胸痛的诊断时发挥作用[21]。此外，食管测压还在作pH测定的电极摆放位置时确定正确的位置。这样，食管测压和pH监测同时可以作为胸痛患者的初始诊断选项，尤其是没有典型GERD症状的NCCP患者，这类患者往往可能是非GERD相关的NCCP患者。

3 功能性胸痛

食管高敏感在非GERD相关的NCCP中发挥重要作用，不管是否存在食管动力异常。酸灌注试验、气囊扩张和电刺激已经用于记录NCCP患者中的食管高敏感。与正常对照组比较，对于化学、机械或电刺激显示对疼痛的感受阈值降低提示食管高敏感。然而，这些试验由于低敏感性和获得性较低很难在临床实践中获得实际应用[22]。

诊断功能性胸痛需要阴性的心脏诊断，上消化道内镜、反流试验(pH阻抗或pH试验及食管测压)。内镜需要食管活检以排除嗜酸性食管炎。高分辨食管测压需要排除主要的食管动力障碍，如贲门失弛缓症、Jackhammer食管、胃食管交界处流出道梗阻，食管无蠕动和远端食管痉挛。最近，有研究[23]提出，黏膜的肥大细胞(MMCs)和食管的高敏感相关。食管源性胸痛患者已经有报道存在食管MMCs分布的差异。MMCs的数量在NCCP患者显著高于健康对照组。进一步的研究需要进一步确定MMCs在NCCP患者中的作用[24]。

4 心理合并症

心理合并症主要包括抑郁、焦虑和惊恐，在NCCP患者中非常常见。中枢因素如应激、睡眠障碍心理疾患和幼时的负面经历在增加食管对各种刺激的感受上起到重要作用[25]。NCCP患者具有抑郁和焦虑的百分比从21%到53.5%和从9%到49.7%[26]。一项国内的前瞻性分析发现，焦虑、抑郁症状和低生命质量(QOL)指数与NCCP患者相关。几乎一半的NCCP患者具有焦虑(47.9%)和抑郁(40.1%)[27]。此外，NCCP患者还有较多的睡眠问题，在家庭中及在工作时感受压力，较正常对照者更低的健康相关QOL指数。NCCP的男性患者抑郁和特质焦虑较女性患者较低。总体而言，伴随的心理问题在NCCP患者中发挥重要作用。这样，评估和适当诊断有助于更好地控制NCCP症状。