循证医学指导我国肝病临床研究和实践

王吉耀

复旦大学附属中山医院消化科，复旦大学循证医学中心，上海 200032

循证医学的三个要素是最佳的临床证据、医务人员专业知识和患者意愿与价值观。实施循证医学意味着医师需要综合参考临床研究证据、临床经验和患者所处的环境及患者的意愿进行临床决策，以做到合理医疗。用循证医学理念诊断、治疗患者是21世纪的医师必须具备的基本条件。“evidence-based medicine”一词的提出迄今已有25年，将它翻译为“循证医学”引入我国，也有20余年[1]。可喜的是，我国肝病界的临床医师能够与时俱进，不仅将循证医学的理念用于自己的临床实践，还在创造证据和评价证据方面做了开创性工作。本期对循证医学在我国肝病临床应用进行报道，旨在弘扬循证医学，希望我国的年轻医师能够发表我国高质量的证据，在世界上获得话语权。工作在临床一线的医师能够判断出好的证据，用循证医学的理念做临床决策，解除患者的病痛。

循证医学的证据产生于临床研究，而临床研究中常常会存在偏倚，从而影响研究结果，也就是影响证据的真实性。因此，我们在应用证据前，需要对证据的质量进行评价。临床研究包括诊断、治疗(有效性和不良反应)、预后、病因和成本-效益分析各个方面，在研究方法上包括了临床随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例报告等。这些研究方法产生的证据等级依次降低。但考虑到现有证据异质性的局限，同时为了保证循证实践对于证据处理的重要性，及临床实践指南改进临床实践和结局的可能性，10年前在国际上形成一个新的方法划分证据的质量和推荐强度，这就是对以往证据的单一评价模式加以修改、发表的“推荐意见的评定、发展和估价分级”(the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE)[2]，GRADE对证据质量的评价，包括：(1)研究设计偏倚的危险性(研究强度和局限性)；(2)精确性、一致性(在不同的研究中，结果的变异程度)；(3)可应用性；(4)出版偏倚；(5)作用的大小；(6)剂量依赖效应。证据的可信度可以根据这几条标准上下浮动，如在单一评价模式属于B级证据的队列研究，符合上述标准的可升至A级证据，而RCT和SR如果不符合上述标准，证据等级可以降至B级或更低。本期中几位年轻医师以循证医学的理念和方法在肝硬化门脉高压患者中进行了诊断[3]、预后[4-5]和治疗[6]方面的研究；李海团队[7]用循证医学的理念指导开展全球最大的乙肝高流行区慢加急性肝衰竭高危患者队列的真实世界研究，都是循证医学在肝病应用很好的范例。目前关注的精准医学、大数据、真实世界研究与上述的包括临床随机对照试验的几种研究方法一样都是为了获得开展循证医学的最佳证据，进而用于患者的诊断和治疗决策。我们团队[8]在吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征的循证临床研究中展示了临床医师如何在临床工作中发现问题，强调顶层设计，与基础的研究人员合作解决临床问题。临床研究也从个例报道开始，到系列病例报道，再到队列研究和预后分析，获得的循证医学证据从低级到高级，最后用于指南的制定。

临床医师诊治患者时，最常查找和应用证据就是针对患者疾病的临床实践指南。循证实践指南是在系统综述(证据体)和平衡了不同干预措施利弊基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的指导性建议(推荐意见)。鉴于其在临床决策中的重要性和应用的广泛性，指南的制定成为国内外医学界的热点。我国每年有许多指南发表，但质量不尽人意。由于指南形成过程缺乏正规的步骤；很少显示用系统综述的证据支持推荐意见的过程；88%中国指南无利益冲突声明；指南很少得到政府或非盈利组织的资金支持，大多由药厂资助，易对推荐意见产生影响[9]。而陈成伟团队[10]用循证医学的理念和原则制定我国《药物性肝损伤诊治指南》，获得了国内外同行的肯定。

指南的主要功能是指导临床医师对患者进行诊断和治疗，因此指南发表后的推广和应用至关重要。王晖教授[11]回顾了我国在肝病中应用最广的乙肝防治指南在我国临床应用中的现状，指出依据循证医学证据制定的乙肝防治指南促进了乙肝的筛查、预防和抗病毒治疗的规范化；其临床应用成果也加速了新型抗乙肝方案和药物的研发，使患者获益，并最终实现消除乙肝的目标。

陈世耀教授[12]用循证医学观点看肝硬化食管胃静脉曲张处理中的争议，杨凯奇等[13]展示了临床医师如何用循证医学指导自己临床实践的全过程，即从临床问题(预防食管胃静脉曲张再出血)出发，寻找证据，评价证据，用自己的临床经验分析患者的具体情况，结合患者的意愿选择对患者最有利的措施进行治疗。以上均体现了循证医学在肝病临床上的应用。

循证医学在我国肝病领域的应用已经显示了它的重要作用，但是还不够普遍和普及到每一位临床医师，任重道远，需要继续努力。