吡咯里西啶生物碱相关肝窦阻塞综合征的循证临床研究

高 虹， 王吉耀

复旦大学附属中山医院消化科，复旦大学循证医学中心，上海 200032

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS)曾被称为肝小静脉闭塞症，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病[1]。

服用含吡咯里西啶生物碱(pyrrolizidine alkaloids，PAs)的植物导致的HSOS是我国HSOS最主要的病因和类型[2]。这种疾病的临床表现为腹胀、肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸和腹水等，与Budd-Chiari综合征、肝硬化、其他原因导致的重症肝炎等难以鉴别，容易误诊。肝穿刺活组织检查、肝静脉和下腔静脉造影等检查均是有创检查，且只能在部分有条件的单位开展，限制了其使用。

本课题组从2008年起关注服用含PAs的土三七导致的HSOS的诊治，在循证医学理念指导下进行了10年左右的的临床研究。本文对相关的研究过程进行了整理，期望能够给临床研究带来一些启示。

服用土三七导致的HSOS的研究从本质来说属于病因学研究。患者是由于误服了带有毒性的PAs而出现肝脏损伤，重者导致死亡或者需要肝移植，根据我国文献报道的病例总结，病死率可高达9.7%[3]。

本课题组关于PAs导致的HSOS的最早报道是一项病例报道，是关于1例在我科收治的50多岁的女性农村患者。患者入院前近4个月一直腹胀、胃口不好。入院后检查发现其有轻度黄疸、胸水和腹水，还有食管静脉曲张和脾脏肿大，影像学符合肝硬化、门脉高压，多地就医2个多月未明确诊断，治疗效果不佳。该患者无肝炎病史，无饮酒史，实验室检查未发现阳性肝炎病毒标志物。追问病史，发现一个重要线索：该患者半年多前有过头颅外伤史，曾服过4个月土三七泡的药酒，服药酒后出现腹胀。肝穿刺活检病理检查发现有肝窦瘀血、肝中央静脉及周边纤维化，诊断为肝小静脉闭塞症。一般这种情况，根据服药史和肝穿刺活检的病理，该例患者将会诊断为药物性肝损，或者肝小静脉闭塞症，进行常规的保肝治疗。

本课题组为了进一步明确其病因，不但将该例患者服用的草药进行了高效液相色谱-质谱分析鉴定，而且将草药喂大鼠确定其能造成肝脏损伤，符合病因学Hill标准中的时间顺序、实验、生物学合理性等条件，合作者香港中文大学的林鸽教授等研究者还在患者血清中发现了PAs代谢物—吡咯与蛋白质的加合物。上述研究结果发表在《Journal of Hepatology》上[4]，并被配发评论文章，称是迈出了中草药肝毒性研究中发展特异性标志物新的一步[5]。

为了提高上述研究结果的科学性和可推广性，我们收集了多例可疑的HSOS患者，其中5例有服用土三七史，并符合HSOS改良Seattle诊断标准的患者的血样，检测发现吡咯与蛋白质的加合物均呈阳性，高度提示血中吡咯-蛋白质加合物可能可以作为PAs导致的HSOS的一种无创诊断方法[3]。于是我们思考这种检测方法是否能够帮助那些以不明原因肝功能损伤为表现的PAs导致的HSOS患者明确诊断，特别是在症状不典型、服药史不明确的患者。2015年，这一推测付诸了实施，在46例原因不明的肝功能损伤的患者中，进行了植物的鉴定和血样的检测(已经证实血清和血浆中均可以检测到吡咯-蛋白质加合物)，15例患者提供的植物中含有PAs，而他们的血样中均检测到吡咯-蛋白质加合物，证实PAs是药物性肝功能损伤(drug-induced liver injury，DILI)的重要原因之一，而高效液相色谱-质谱检测可以作为PAs-DILI的特异性标志物[6]。

既然血中吡咯-蛋白质加合物被考虑作为PAs导致的HSOS的一个诊断试验，就需要评价其真实性、可靠性等。为了确定血中吡咯-蛋白质加合物的水平与病情的关系，我们收集了23例PAs相关的HSOS患者和17例其他药物所致的DILI患者的信息，发现血中吡咯-蛋白质加合物诊断的敏感性为100%，特异性为94.1%，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为100%，阳性似然比为23.81，说明如果试验结果为阳性，真阳性的可能性是假阳性的可能性的23.81倍，具有比较高的准确性。随着研究的深入和检测水平的提高，吡咯-蛋白质加合物的检测实现了从定性到定量。根据疾病严重程度将患者进行分组，发现重度HSOS组(死亡或者接受肝移植)患者的血中吡咯-蛋白质加合物浓度显著高于完全康复和慢性化的患者(P<0.05)[7]。血中吡咯-蛋白质加合物作为PAs导致的HSOS的一项诊断方法逐渐为临床医师所接受。2017年中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组发布的《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年，南京)》引用了本课题组的5篇文献，在正文中介绍了患者外周血检测吡咯-蛋白质加合物的方法，并将其写入PA-HSOS的诊断路径图[2]。

在肝病的临床研究中开展循证医学可以给临床医师提供诊断、治疗决策和预后评价时的依据，有可能用最小的花费和风险带来最大的利益。以上系列研究的顺利展开与以下因素是分不开的：(1)循证临床研究必须从临床问题入手进行选题，带着临床问题进行研究，并在研究的不同方向进行顶层设计，如诊断研究要与金标准进行比较，预后研究要进行随访。本课题组对土三七导致的HSOS的临床研究过程，涉及病因、诊断、预后等方面。每例患者在入院时都有记录，课题通过伦理审核后一有合适患者就登记，并签署知情同意书，保留草药样本，采集血标本，通过团队合作完善检测草药、血样等环节，与国际通用诊断标准进行比较，随访每例患者；(2)多学科紧密合作：课题组成员除了来自复旦大学附属中山医院的医务人员外，还有来自中国科学院上海药物研究所的叶阳教授课题组，以及香港中文大学的林鸽教授课题组，大家经常交流，分工合作，分别负责医疗、中草药鉴定、药理学研究等内容，推动研究不断深入；(3)主要的临床研究成员来自复旦大学循证医学中心，经过临床流行病学和EBM正规培训，具有多年临床流行病学和循证医学研究和实践经验，能够熟练运用循证医学研究和实践方法，从临床中提取问题，形成科学问题，采用合适的方法进行研究，才能够取得相应的成果。