医改背景下公立医院基于绩效考核结果的绩效分配探索

陈 洁，兰 茜

(首都医科大学附属北京友谊医院改革与绩效管理办公室，北京 100050)

2009 年4 月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的文件正式出台，文件中提出“完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员积极性”的指导思想。随后国家和地方先后出台了一系列医改政策文件，均提到要加强医院绩效考核与评价工作，建立符合行业特点的薪酬制度。2012年 7月北京市开始医改试点，并于2017年4月全面推进北京市公立医院医药分开综合改革，通过取消药品加成，设立医事服务费，转变公立医疗机构的运行机制，规范医疗行为；通过药品实施阳光采购、医保合理控费等措施，降低药品虚高价格；通过规范医疗服务价格，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制；加强医疗机构监督管理，健全医疗机构成本和费用控制机制，建立财政分类补偿机制，推进医保支付方式改革，增强公立医疗机构的公益性，使群众有更多获得感。

在新医改环境下，医院收入结构和运行机制均发生变化，公立医院内部绩效考核分配工作的改革意愿愈发迫切，目前国内大多数医院纷纷调整收入减支出的绩效核算模式，在绩效考核时更加注重医疗质量与效率，在薪酬分配时更加注重调动积极性、体现劳动价值，有些医院开始尝试采用关键绩效指标的方法，有些医院尝试采用RBRVS的方法，还有些医院采用平衡计分卡的方法进行考核考核与分配，因此探索制定科学、合理、公平的绩效分配方案，最大效能的发挥绩效分配的激励作用，是公立医院需要研究解决的重要问题，有利于促进医院的可持续发展[1]。本文以北京市某大型三甲医院为例，探索公立医院基于绩效考核结果的绩效分配方案的建立及应用，进一步加强公立医院绩效管理。

1 改革前绩效分配方案

1.1 原绩效考核与分配形式

改革前，医院绩效分配形式主要是根据科室收入减支出的结余数额，按照相应比例提取绩效奖励，同时对于部分工作量给予适当奖励。医院在进行一次分配时，将科室月度绩效奖金“打包”发放，既不能按门诊和住院单元划分，也不能按医生和护士身份划分，科室只能根据月度绩效奖金总额在科室内部对职工进行二次分配。在科室进行二次分配时，每位职工的月度绩效奖金主要与自身工龄、学历、职称、职务等个人资历因素关联较大，与个人的工作数量、劳动强度和工作岗位等因素关联较小，难以反映职工当月的实际工作情况，也难以体现当月的实际劳动所得[2]。

1.2 原绩效分配模式的弊端

1.2.1 绩效分配与绩效考核结果脱钩

原绩效分配模式是基于科室业务收支情况进行的月度绩效奖励核算，与科室的经济效益紧密联系。虽然医院也开展了不同程度的绩效考核工作，但并没有将考核结果与月度绩效分配挂钩[3]，与科室和个人的工作业绩、贡献程度、劳动强度、技术难度等内容脱节，使绩效考核基本流于形式[4]，不利于医院进一步加强管理，提高科室医疗服务质量和技术水平，也难以体现“多劳多得、优绩优酬”的原则[5]。

1.2.2 绩效分配呈现“大锅饭”局面

医院原有绩效分配模式在院级一次分配时，发放给科室的月度绩效奖励是科室总绩效，难以通过工作量等具体指标对总绩效数额进行细分；同时科室在二次分配时主要根据个人资历因素进行分配，难以体现本科室各类工作的岗位价值和岗位产出，使员职工容易产生“干多干少一个样”的错误观点[6]。因此，这种“大锅饭”的分配局面，严重影响医务人员的工作积极性，不利于体现医务人员的劳动价值[7]。

2 新绩效分配方式的探索

随着北京市医药卫生体制改革的不断深入，医院根据上级部门要求，结合医院实际情况，不断加强绩效管理，完善绩效考核与分配激励机制，积极探索实施基于绩效考核结果的绩效分配方案，充分激励医务人员的工作热情和积极性。合理的绩效分配方案有利于激励职工通过努力工作取得良好的考核结果，并得到与之匹配的薪酬，同时也有助于实现医院的愿景和绩效目标，完善绩效考核，加强绩效管理，提升精细化管理水平，促进医院持续发展，提高医院整体实力和核心竞争力。

2.1 建立基于多维度考核结果的绩效分配模式

2.1.1 以医疗产出考核结果作为月度绩效核算基础

改革后，新绩效分配方案严格基于工作量、工作质量和工作难度进行核算，并且将核算单元进行细化：在门诊单元，根据医生出诊的相应级别、门诊数量、门诊修正系数等因素进行月度绩效奖励核算；在住院单元，根据出院病人数、CMI值(病例组合指数)、Weight值等因素进行核算[8]；在医技单元，根据医技操作工作量、医技项目价值系数等因素进行核算[9]；在护理单元，根据各级别护理工作量、护理价值系数等因素进行核算。

2.1.2 以综合目标管理考核结果进行辅助修正

综合目标管理考核是由全院各管理部门根据所管辖的职责范围，对临床、医技科室进行的关于服务能力、服务质量、医疗效率、医疗安全、满意度、成本控制、科研教学等全面的考核。医院综合目标管理领导小组每月召开例会，各职能部门反馈当月指标考核结果，领导小组成员对各项考核指标的考核情况进行分析解读，形成最终考核结果。综合目标管理的考核结果用于辅助修正医疗产出绩效考核的结果，进一步全面的对各科室每月医疗运行情况进行考核，并根据考核结果全面修正后进行最终科学、合理的绩效分配，这一管理方式对完成医管局绩效考核指标和实现医院发展目标起到了积极的推动作用。

2.2 完善院科二级绩效分配制度

2.2.1 细化院内一次分配

为了使院级绩效分配更加精确，在医院对各科室的绩效一次分配过程中，将每个科室的核算单元细化为门诊、住院、医技和护理四个单元，同时在门诊单元可以进一步细化至出诊医师个人，在住院单元可以进一步细化至主诊医师组。每月医院主管部门将院级绩效一次分配结果明细数据下发至各科室，科室根据考核结果进行科室内部二次分配[10]。

2.2.2 规范科室二次分配

在科室二次分配过程中，医院要求各科室根据医院的相关规定，将医院发到科室的绩效奖励根据本科室各级各类人员所做工作的贡献大小、风险大小、难易程度、劳动强度等内容进行重新分配。科室应按照医院一次绩效分配时的考核单元，分别制定医生、护士、技师等类别人员的二次分配方案，并尽量按最小考核单元进行发放，各类人员的绩效奖励原则上不得混合发放。同时，科室二次分配应由本科室绩效分配核心小组集体负责，必须坚持“按劳分配、效率优先、兼顾公平、多劳多得、优绩优酬”的原则。要综合考虑工作类别、工作性质、工作产出、工作风险等因素，尽量实现不同岗位之间体现工作职责、相同岗位之间体现贡献大小的分配依据[11]。

3 基于绩效考核结果的绩效分配新方式的讨论

3.1 基于绩效考核结果的绩效分配有利于促进医院精细化管理

目前在医院绩效考核过程中通过基于医疗产出的绩效考核，激励了科室工作量和工作质量的提高，实现了对医务人员的明确考核和激励，充分调动了各类医务人员的积极性；通过综合目标管理绩效考核，加强了科室医疗质量和服务效率的管理，规范了科室的医疗行为。以质量为核心、公益性为导向的医院绩效考核机制，并通过绩效奖励的发放，激励职工着眼于岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等，而不是注重“医疗收入”，促进了科室的良性运转，进一步体现了医院管理的精细化与科学化。

3.2 基于绩效考核结果的绩效分配有利于调动医务人员的积极性

基于绩效考核结果的绩效分配方案，明确了不同学科、不同岗位和不同业务之间医务人员的绩效激励重点，进一步细化了全院各科室的绩效核算，目前全院绩效考核在门诊单元能够细化到考核至医师个人、在住院单元能够细化到主诊医师组、在医技和护理单元均能考核到每个业务单元，充分体现了医务人员劳动价值，调动了医务人员的工作积极性[12]。

3.3 基于绩效考核结果的绩效分配需进一步完善岗位管理

医院在进行绩效考核与分配时，要根据每个岗位的岗位职责、岗位贡献和风险、所需人数等内容进行合理评价。但是目前公立医院在岗位管理方面还存在认识不足、执行不到位等现象，不能科学地根据科室实际情况进行岗位描述与管理[13]。因此，为了绩效考核更加合理并且可操作，医院应进行科学的岗位设置以及明确的岗位管理，只有这样才有利于使基于绩效考核结果的绩效分配与各岗位相匹配、协调一致，才能做到合理体现医务人员的劳动付出，正确引导医务人员的医疗行为，从而为绩效分配的有效落实提供保障[14]。

3.4 基于绩效考核结果的绩效分配需进一步加强信息化建设

目前大多数公立医院的绩效管理系统需要采集医疗业务数据、经济运行数据、人力资源数据等内容，但是这些数据大多不能做到实时采集获取，而是需要文件导入甚至需要手工输入，数据共享程度较低，工作量较大，容易造成绩效考核指标难以计算或存在误差[15]。因此，建立和完善绩效管理信息系统，实现全院数据共享，使医院的信息资源得以充分利用，提升了医院管理的精细化水平，有利于将绩效考核结果直接运用在绩效分配中，也有利于为科室二次分配提供强大数据支持，加强了医院的绩效管理，促进了绩效管理过程的透明化，实现绩效考核与分配的科学性、合理性、公平性[16]。

在医改持续深入的进程中，医院经过几年来的不断探索，通过绩效考核与分配体系的逐步完善，调动了医务人员的工作积极性、规范了医疗行为、提升了技术水平，同时患者满意度和就医获得感也不断提升，进一步落实公立医院改革要求，实现医院绩效管理的科学化和精细化，促进了医院的全面可持续发展。

参考文献：

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