云南省城乡居民基本医疗保险支付方式改革实践中存在的问题及对策

王联熙

(云南省审计厅，云南 昆明 650031)

2017年，随着城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合工作的完成，城乡居民基本医疗保险成为云南省覆盖人口最多、保险资金规模最大的医疗保险。整合后，由于保障范围扩大、基金统筹层次上升、健康扶贫工作深入推进等，云南省城乡居民基本医疗保险基金管理模式面临巨大挑战。同时，随着医改进入攻坚期和深水区，基本医疗保险支付方式被赋予了联动医疗和医药、推进分级诊疗制度建设等责任[1]。

为建立科学合理可行的支付方式，提高保险基金使用效率，提升医保支付方式改革的联动效应，本文在国家审计机关开展的医疗保险基金、新型农村合作医疗制度基金划转清算审计结果的基础上，组成课题组，通过文献调研、实地调研、专家座谈的方式，进一步拓展专题研究，分析了云南省城乡居民基本医疗保险支付方式改革存在的问题并提出了对策建议。

1 云南省城乡居民基本医疗保险支付方式改革存在的问题

目前云南省城乡居民基本医疗保险支付方式在总额控费基础上，按照国家要求推行了100余种病种按单病种付费，昆明、玉溪、曲靖、保山、丽江和楚雄、大理等地探索开展了DRGs付费改革，取得了一定成效，但还存在诸多问题。

1.1 改革联动不足

支付方式改革只是医改中的一个环节，需要多方联动，才能实现改革的目标。目前，云南省与支付方式相关的部分工作改革联动不足，主要体现在以下几方面：一是基层医疗卫生服务机构能力弱，即使医保报销政策向基层倾斜，但参保人还是愿意选择到县级及以上医疗机构就诊，医保支付方式改革短期内难以发挥对分级诊疗制度建设的推进作用；二是云南省公立医院医务人员薪酬结构仍以奖金为主，基本工资为辅，医疗服务的量和价与医务人员收入密切相关[2]，支付方式改革对于医务人员收入影响较大，而当前全省医务人员薪酬改革尚未全面展开，在一定程度上也影响了医务人员参与支付方式改革的积极性，有可能导致服务不足，从而影响医疗质量和患者体验感；三是部分州市财政、审计等部门对支付方式改革后结余留用部分没有相应的改革配套政策，影响了医疗机构参与支付方式改革的积极性；四是整合后医保待遇政策与支付方式改革的衔接不足，例如，部分州市城乡居民基本医疗保险整合前，进口医用耗材的报销采用的是提高自付比例或先按一定比例自付后纳入基金支付，而整合后，对200元以上进口医用耗材暂不纳入支付范围，群众意见较大；五是在医疗资源密集、医疗卫生服务可及性较高的统筹区有限的城乡居民基本医疗保险基金和群众较高的医疗服务利用程度之间的矛盾突出。

1.2 改革技术仍待完善

1.2.1 总额预付结算额度争议大

科学合理的测算结算额度是总额预付的关键环节[3]。云南省城乡居民基本医疗保险总额预付还处于起步阶段，各方争议较大，主要体现在以下方面：一是测算方法不完善。调研地区社保部门主要以各机构统筹费用占比为基础测算各机构总额预付结算额度指标。医疗机构认为测算指标不够全面，且测算信息不够公开，难以服众。社保部门认为分级诊疗制度尚未完善之前，患者自由就医，医疗机构服务人次数变异大，测算难度大。二是技术与政策的衔接不够。一些地州以2016年前的数据为基础测算2017年总额预付结算额度，城乡居民基本医疗保险整合后，随着报销目录项目增加、待遇提升，一些医疗机构来自农村的患者大幅增加，医疗机构面临较大的超支风险。州府所在地的部分二级医疗机构按二级医疗机构标准收费，但按州级医疗机构标准进行医保报销和结算，机构压力较大。三是在医疗资源相对较少、缺乏竞争的地区，总额预付额度的协商谈判余地小，超支后分担机制难实施[4]。四是年度费用结算滞后。以昆明市为例，昆明市医疗保险基金管理中心对施行总额预付的各家定点医疗机构的住院费用的支付是根据已测算分配的额度按月进行预付，年度结束后再根据各家定点医疗机构服务质量考核情况，进行年度费用的清算。自总额预付实施后，各级医保管理中心对医院的年度清算均在次年下半年进行，加大了医疗机构运行压力[5]。

1.2.2 按病种支付实际操作有困难

各州市医疗机构反映实际工作按病种支付困难较多，集中体现在：诊断相同的疾病，由于患者个体差异，诊断治疗方法不同，医疗费用区别明显，对于病情严重、并发症多的患者按病种支付的超支风险大，这种情况下，医院采用按病种支付方式的动力不足；患者担心按病种支付会影响医疗质量，在自愿参与按病种支付的地区，部分患者也不愿参加按病种支付；中医医院、妇幼保健院、儿童医院等医疗机构适用的病种较少；由于医疗机构临床路径系统特别是中医类临床路径系统不完善，相关部门对医疗质量的监管也有困难。

1.2.3 DRGs支付方式改革缺乏顶层设计

当前云南省DRGs支付方式改革试点地区所用的疾病编码标准、分组器各不相同，机构间DRGs主要参数横向可比性不高，不利于城乡居民基本医疗保险整合后按州市统筹的管理。同时，2013年起，按照《云南省卫生厅办公室关于推广应用疾病诊断相关组(DRGs)的通知》(云卫办医管发〔2013〕7号)要求[6]，全省二级以上医院均向云南省DRGs监测平台报送病案信息参与分析评估，卫计委每年均向社会公开评估结果。理论上，全省已有统一的DRGs分组标准，且二级以上医院都具有开展DRGs支付方式改革的基础，但在调研中，不少州市表示当地还不具备DRGs支付方式改革的条件，其原因有待进一步分析。在部分州(市)，由于不同DRGs支付系统共存，医疗机构既要购买不同的分组器，又要按照不同的规则进行编码，造成了人力物力的浪费。以昆明市为例，在昆的省级医院同时开展省级职工医疗保险按DRGs支付方式改革和昆明市医保按DRGs支付方式改革，由于使用了不同团队的改革方案，加大了医院的改革的成本，影响了医院参与改革的积极性。

1.3 改革保障仍待加强

1.3.1 信息化水平不能满足改革的要求

一是数据共建共享程度不高。经过多年发展，人社、财政、卫生计生、医疗机构等部门和机构各自积累了海量与医疗服务利用和费用有关的数据，但部门间、机构间缺乏数据共享机制，存在大量的信息孤岛，制约了改革联动效率。二是数据挖掘利用程度不高。在支付方式改革过程中，很多情况下本土医疗机构或相关部门只是数据的提供者，没有真正参与数据梳理、清洗、分析和挖掘的全过程，对信息挖掘利用不足，在一定程度上影响了服务价格调整、公立医院绩效考核等重要决策的科学性、合理性。三是尚未实现对医疗卫生机构的实时监测。卫生行政主管部门对医疗卫生机构服务信息、经济运行信息的收集方式以报送报表为主，尚未实现实时监测，数据信息的时效性、真实性和准确性仍显不足。四是部分基层医疗卫生机构特别是村卫生室信息系统不完善，无法实现按人头支付或门诊封顶等门诊支付方式改革的实时动态监管。五是经办机构基本业务的信息化保障力度不够，一些县(区)经办机构对参保人员信息管理、医疗待遇支付、财务会计核算技术手段相对滞后，不能及时准确的评价支付方式改革的效果。

1.3.2 面向公众的医保信息服务和政策宣传解读仍待加强

参保人特别是来自偏远地区的参保人不清楚医保报销政策，更不清楚支付方式改革。由于参保患者不了解城乡居民基本医疗保险的界限和支付方式改革的相关政策，有的患者会认为医院故意降低服务标准，引发医患矛盾。

2 对策建议

2.1 加强改革联动性

落实《云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划》[7]，加强县级公立医院和基层医疗卫生机构服务能力建设；通过优化公立医院发展生态圈，建立动态的医疗服务价格调整机制，完善医保制度，切实发挥医保控费的作用，全面落实补偿机制改革中的督导问责等措施，建立合理的公立医院补偿机制[8]；对云南省公立医院人事薪酬体系进行专项研究，尽快建立符合我省省情的公立医院人事薪酬制度；探索药品医保支付结算体系，并在有条件的地区试点实施[9]。

2.2 提升改革技术水平

2.2.1 加强总额预算测算科学性、改进总额预付模式

利用大数据和大数据分析技术，充分考虑参保人性别和年龄结构、区域医疗卫生服务资源、医疗服务成本、机构服务能力、医疗机构性质、医疗机构发展方向、诊疗难度、政策调整等因素对医疗费用的影响，建立科学的、且能及时响应政策调整的总额预算额度测算方法，调整按月预付额度模式，加快年度结算拨付速度。

鼓励有条件的地区，借鉴金华、台湾地区的先进经验，探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

在出台基本医疗保险倾斜政策前，加强对涉及人群医疗服务利用程度和费用的测算，科学调整基本医疗保险支付标准，确保基本医疗保险基金运行安全。

2.2.2 完善按病种支付政策

以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上，充分考虑并发症、患者年龄等因素对诊疗费用的影响，科学合理确定病种付费标准。建立符合当地实际的临床路径。根据临床路径、手术方式及成本变化等因素对病种范围和支付标准进行调整，不断完善按病种支付政策。

鼓励有条件的地区，开展日间手术，并逐步将日间手术以及符合条件的门诊治疗纳入按病种付费范围，科学合理的制定日间手术收付费的计费区间和费用标准，避免加重患者负担。

2.2.3 做好全省DRGs应用顶层设计

在省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州等开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点地区，参考国内成熟标准(如C-DRG标准体系)，结合云南省实际，做好DRGs支付方式改革技术标准特别是编码标准体系的省级顶层设计，加快标准对接工作，力争在试点地区使用统一的DRGs编码规则。在省级层面，建立分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开的DRGs支付方式改革方案，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。在有条件的地区，参考C-DRG收付费体系，结合当地实际，探索实施将医保基金和个人付费在内的全部医疗费用纳入其中的按疾病诊断相关分组收付费制度，切实减轻患者疾病负担。尽快统一DRG绩效评价系统与DRGs支付系统，采用一套系统评价医院服务能力、服务绩效、医疗质量和收付费，降低医院DRG改革成本。

2.3 创新改革模式

结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，适度加大支付政策差异程度，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。加快药品供应保障制度协同改革，在有条件的地区，实现签约家庭医生的慢性病患者在基层医疗卫生机构享受“长处方”[10]。在有条件的地区，探索对紧密型医联体采用打包支付，探索松散型医联体、远程医疗的医保支付方式改革路径，合理引导双向转诊，探索医联体医疗服务质量监测与评价的方式。建立科学客观的新技术临床效果与经济学评估机制，合理制定支付范围。

2.4 加强保障机制建设

2.4.1 建立部门间信息共享机制，提升改革效率

建立人社与卫生计生部门信息共享机制，提高数据收集和使用的效率，确保完成支付方式改革控费保质的阶段性目标，减少财政在相同功能信息系统重复投入，降低医疗机构改革成本。建立相关部门对医疗卫生机构的临床信息和费用信息的实时监测和同步共享机制。提升数据自主分析的意识和能力，建立基于大数据的辅助决策体系，促进医疗服务行为规范化，推动医疗机构精细化管理，提高政府科学评价公立医院绩效的能力。加强对支付方式改革影响的监测和研究，建立灵敏的反馈调整机制。

2.4.2 加强定点机构和经办机构信息化建设

重点加强定点基层医疗卫生机构特别是村卫生室信息化建设，尽快建立满足病案首页规范化、临床路径管理、财务管理、药房管理、医疗保障结算、医学远程教育和会诊等功能的管理信息系统。以统一疾病主要诊断、次要诊断及编码、手术、操作名称及编码的命名标准为出发点，加大基层医疗卫生机构全员培训力度。加大经办机构信息化建设力度和经办人员的业务培训，逐步实现对定点医疗机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为开展专项跟踪监测评估。在有条件的地区，试点医保医师制度。开展专项调查，做好整合前后有断档的报销政策和支付改革政策的协调协同。

2.4.3 加快面向公众的信息公开

在省级层面，建立面向公众的城乡居民基本医疗保险信息公开项目清单，各部门和相关机构按照清单要求公开相关信息。加强对医保政策、医保支付方式改革政策的宣传与政策解读，提高公众对相关政策的知晓程度。

3 结语

云南省城乡居民基本医疗保险支付方式改革应进一步统一改革思路，全面贯彻十九大精神和全省卫生与健康大会精神，围绕深化医药卫生体制改革目标和“健康云南2030”[11]建设目标，以党和政府机构改革为契机，加快医疗—医保—医药改革整体推进，建立并不断完善以人为本、符合省情和医疗服务特点、覆盖全部医疗卫生服务机构、全病种、全病例、全服务的城乡居民基本医疗保险支付体系。

参考文献：

[1] 顾雪非，向国春，刘小青，等.支付方式改革推动医疗机构转变运行机制的作用和条件分析[J].中国医疗保险，2018，(4)：22-26.

[2] 张 潘，陶红兵，孙 杨.我国公立医院医生薪酬制度改革的逻辑分析-以福建省三明市为例[J].中国卫生政策研究，2017，10(6)：33-37.

[3] 刘思辰，罗志勇.医保总额预付制实施的现状及存在问题分析[J].卫生软科学，2017，31(5)：40-42.

[4] 程 念，汪早立.医保支付制度改革谈判协商现状及可行性分析[J].中国农村卫生事业管理，2017，37(7)：753-756.

[5] 苏 翔.总额预付制对云南省三级公立医院的影响研究[D].昆明：云南财经大学，2016.

[6] 云南省卫生计生委办公室.关于推广应用疾病诊断相关组(DRGs)的通知[EB/OL].(2016-12-01).http：//www.pbh.yn.gov.cn/wjwwebsite/web/doc/uu148055859949348656.

[7] 云南省人民政府办公厅.关于印发云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划的通知[EB/OL].(2018-04-03).http：//www.yn.gov.cn/yn_zwlanmu/qy/wj/yzbf/201804/t2018 0411_32387.html.

[8] 庞晓燕，刘俊峰，褚湜婧，等.关于进一步完善公立医院补偿机制的建议[J].中国卫生经济，2018，37(3)：18-20.

[9] 严 妮.我国医保药品支付标准建设的理论与现实分析[J].中国卫生政策研究，2017，10(11)：1-6.

[10] 国务院办公厅.关于进一步深化本医疗保险支付方式改革的指导意见[EB/OL].(2017-06-28).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[11] 中共云南省委，云南省人民政府.关于印发《“健康云南2030”规划纲要》的通知[EB/OL].(2017-08-15).http：//www.yn.gov.cn/jd_1/xzcjd/201710/t20171023_30860. html.