医生诊断信息失真下的中国式治理——基于显示原理和实施理论的分析

黎雅思，雷诗琪，韦海妮，王前强

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

真实的信息显示既是制度良好的重要标准，也是良好治理的重要基础。医疗信息的真实性对于病人的治疗和医保基金安全的重要性不言而喻。但是，因为一些不合理的制度扭曲了激励机制而导致的医疗信息严重失真，正日益威胁我国医疗卫生服务体系的安全和可持续发展。《“健康中国2030”规划》中明确提出“全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，增强患者就医获得感”。然而，现实生活中过度医疗、过度检查的现象仍然不少。医生为了获取利益，故意隐瞒真实病情，甚至夸大病情的严重程度，以便于给病人开大处方大检查，导致病人的利益严重受损。一个典型的例证[1]是著名心血管专家胡大一曝光的医生集体撒谎的事件，为了获得符合医保支付的诊断要求或为了骗取医保基金，诸多医生不得不或故意统一填写与患者实际病情相去甚远的疾病名称，或者忽略症状学问诊，不重视功能性、低成本的适宜检查技术，反而采用高成本、高精尖的创伤型诊断技术，不仅造成医疗资源的浪费，而且损害了病人的健康并加重了其看病负担。诸如此类的案例还有很多，许多患者本无大病却因过度的检查和治疗造成心理负担过重，花费大量时间、金钱到处求医问诊却未得到明确的结果。医保制度本是对社会各利益主体的保障，现如今制度上的漏洞却成了医生追求自身利益的法宝。对于政策制定者来说，如何设计出一种机制让医生维护病人利益，按照病人的真实情况进行诊断和治疗，推动全民健康这一社会目标的实现非常重要。本文将通过机制设计理论中的显示原理和实施理论对部分医生诊断信息这一现象进行分析，并寻找出相应的中国式治理方式，实现制度的改革和创新，为医疗卫生事业的长久发展以及人民的健康权予以保障。

1 医生诊断信息失真现象及其危害

医生诊断信息失真现象的直接原因是医生的逐利行为驱使，而这一现象也牵扯出一个很热点的问题，那就是过度检查和过度治疗。数据显示，近年来我国卫生总费用呈上升趋势，由2011年的24,346亿元提高到2015年的40,974亿元，个人卫生支出占比虽由2011年的34.80%降至2015年的29.27%，但人均医疗费用却由2011年的1807元提高到2015年的2980元。许多患者反映，看病负担仍然很重，医院的各项检查费都很贵。医疗制度不断改进，政府卫生投入不断加大，但人民“看病贵”的问题却始终未能根本性地解决。随着医学科技的进步，医生看病越来越依赖大型医疗设备的影像结果，忽略问诊和病人的看病体验。医生为了获取医保诱导病人做大检查，小病大治，给病人带来心理和经济上的负担。医生和患者本是和谐的正和博弈关系，由于信息不对称，医生采取占优策略，医患关系逐渐演变成为零和博弈，患者想用最少的成本换取最好的服务，医生想用最小的服务换取最大的利益[1]。长此以往，医患矛盾终将愈演愈烈，医患纠纷必定纷至沓来。如果对医生诊断信息失真的深层机制不加以制止，对于整个医疗服务市场来说，还会带来各种程度不一的逆向激励，比如“坏医生淘汰好医生”“医院逐利愈加疯狂”“政府制度推行难”等。另外，国家的财政负担也将不断加剧，医保基金的可持续发展面临重大挑战。中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏介绍，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现入不敷出的现象。习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全面小康。因此，必须堵住制度的漏洞，不让医生以不真实的诊断信息作为营利的手段，应施以一定的激励机制鼓励其真实反映病人的信息，将病人的健康作为第一要务，保障病人的权益。

2 显示原理和实施理论的核心观点

显示原理最早是由芝加哥大学经济学教授罗格·迈尔森提出的，是指任意机制的任何均衡结果都可以通过一个激励相容的直接机制来实施。每一个参与者唯一的行动就是宣称自己所属类型的静态贝叶斯博弈[2，3]。显示原理表明，在为解决某一问题而寻找一个最优的可行性机制时，一个直接机制将大大简化问题的分析。当研究者将研究重心转移到如何设计一套机制以解决市场机制的激励兼容功能缺陷后，一系列的经济学文献表明，确实可以设计出相应的机制，在人们的自利行为下，能够达到既定的经济社会目标[4]。这一理论对破解医生诊断信息失真中由于信息不对称所引致的难题，具有十分积极的意义。在医生、病人和医保基金管理部门的博弈中，医生选择提供真实的病人诊断信息给自己带来的利益远不及通过说谎或者提供虚假的信息得到的期望值高。不健全的惩罚机制对医生的威慑感在利益面前显得太微弱，加之激励机制没有起到很好的引导作用，故医生宁愿选择说谎，利用自己掌握的信息优势赢得这场博弈的相对胜利。而显示原理可以帮助我们设计合理的工作模式，形成一种直接的约束机制，同时激励医、患、管三方选择诚实守信策略，真实地表达自己的信息，保证患者掌握其真实患病情况，让三者在实现自我利益的同时增进社会的总福利。

美国普林斯顿大学高等研究中心的埃里克·马斯金提出的实施理论就是给出所有纳什均衡都是帕累托最优的机制的充分必要条件。其目的在于为机制施加一些条件，使得其纳什均衡都是最优的[5]。将这一理论应用到医生诊断信息失真事件中，加强对医院及医生的内往外监督及惩罚力度、增强信息的透明度、加快推进医保支付方式改革等措施将成为堵住制度漏洞强有力的工具，尽可能打破信息不对称给医生带来的占优策略。如果说显示原理为怎样设计机制简化了途径，并且使结果达到均衡，那么实施理论可以精确地将机制设计中的均衡结果与实现目标联系起来，最大限度地考虑了真实世界中信息不完备的因素，并努力弥补这一缺陷，在理论与实践之间搭起了可靠的桥，最终达到最优均衡[6，7]。

3 部分医生诊断信息失真的根本性原因分析

3.1 医保部门不合理的支付制度扭曲了激励机制

国家参事、国家卫计委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹表示，医保支付方式的作用不止节省费用那么简单[8]。事实上，医保支付是掌控医疗服务行为和调节医疗资源配置的重要手段，医保支付方式对于整个医疗体系具有重要的杠杆作用。医院的收入主要来源于医保基金，然而医保部门不合理的支付制度扭曲了对医院的激励机制，现行的医保支付制度没有详细的规则对治疗某一疾病的最高费用进行规定，医院不会产生对医疗费用进行合理控制的动机，反而会采取各种措施来套取医保基金，分解住院、挂床住院、单病种升级等现象应运而生。医生受到逆向激励，增加患者的检查项目，甚至过度治疗，从而谋取自身的经济利益，这样的行为不仅造成医疗资源的浪费，而且会逐渐导致医生道德的缺失，危害患者健康。

3.2 医院的创收机制不“阳光”

由于医院公益性与营利性的定位模糊不清，内部的商业化运作导致医院的创收与患者的经济利益紧密地捆绑起来。有的医院为了自身狭隘的经济利益，内部经营隐藏着一系列的暗箱操作，因人而异的财务账本、真假难辨的诊疗信息一步步淡化公立医院的公益性，导致各种惠民政策难以推行。有数据表明，在医疗费用中，医务人员劳务的比例只占到9%，而药品和耗材却达到67%的占比[9]。作为医院主体的医生，在医院整体不“阳光”的创收机制下，为了增加收入，只能想方设法从患者手中获利来充盈自己的口袋。提供优质的医疗服务并不能满足医生利益方面的需求，自身的价值也没有正向的激励得以体现。因此，医生只能钻制度的空子，利用自身掌握信息的优势，依靠“大处方”“大检查”等暗箱操作来获利。

3.3 医保部门的监管能力不足，懒政思维严重

发生过度检查和过度医疗这样的事件，很大的原因在于医保部门的监管能力不足以及对制度狂妄的理性。管理者对制度过于自信，准确的说是对技术理性的盲目崇拜，妄图依靠单一的技术因素的作用一揽子解决复杂的社会问题，将复杂的问题进行了过于简单化的处理，最终不可避免地要走向失败[9]。医保支付制度要求保持入出院诊断与所做的检查治疗一致，才能通过卫生部门审核。然而，由于缺乏有专业能力的人进行审核，医保付费及卫生管理部门的审查只能流于形式。只要(也仅有)病历上的入出院诊断和相关检查治疗结果形式上符合，审核就算通过了[1]，根本不考虑具体病人在实际诊疗过程中的个体差异性和动态的多变性。这么一来，医保管理部门省事了，但是，这个“允许医疗诊断信息造假”的魔鬼，一旦释放出来，其一系列的负面作用便滚滚而来，把病人、医生和医院，最终也把医保部门拖入了无法治理的深渊！隶属于医院的医保科为了保证自身利益不受损害，对于虚假信息掩盖下的不合理的诊疗行为自然会采取睁一只眼闭一只眼的方式；而医保部门及卫生部门的“懒政”思维严重，只关注最终结果而不顾过程监管，在缺乏参与约束和激励相容配套机制的情况下，根本无法抑制医院及医生为了追求自身利益选择去损害患者利益的欲望。制度上的漏洞给医生提供不真实的诊断信息，从而为进行大检查提供了便利；医保部门监管能力不足却又懒于培养和建立相应的人才队伍，加上惩罚机制不健全，导致部分医院和医生投机取巧为自身谋利。

3.4 医疗服务市场的信息不完备

在医疗服务市场中，医疗服务机构与监管机构的信息不对称、医生和患者拥有的医疗信息及对信息的掌握程度存在着严重的不对称。医疗市场信息不完备导致逆向选择的现象，主要表现为“小病大治”。相较于患者来说，医生具有很强的专业性和技术性。由于医生对医疗信息具有垄断优势，医患之间的信息不对称还容易引发道德风险。患者缺乏医疗服务方面的知识，对于自己患的病应该如何治疗，医生的治疗方式是否合理，以及花多少钱才能把病治好这些基本情况无法掌握。因此，在患者并不知晓真实的医疗信息的情况下，医生可通过诱导需求，给病人下不完全真实的诊断，让患者被动选择自己提出的医疗方案。

4 结合显示原理和实施理论的新治理模式

既然得不到真实的信息，在实际工作中，医院和医保双方就以模糊应对模糊。每到年底结算，医保部门总要根据经验扣除一定比例的应付医保基金，以应对博弈医院和医生的不诚实。医方其实也心知肚明，讨要起来也不那么理直气壮。基于此，应着眼长远，必须进一步完善机制，实施新的有效治理。

4.1 改变激励不相容的机制设计

导致医疗卫生费用不降反升、医患关系紧张的重要原因之一是“医生逐利”机制形成逆向激励的结果。这种结果诱使医生提供不真实的病人信息，由此获得比通过提供良好的医疗卫生服务更大的利益。本来医生与患者，医保部门与医生都是正和博弈的关系，都是为了实现战胜疾病，减轻病人看病负担，而医生也能从中获得正当收益，同时共同促进了社会目标的完成。激励相容约束告诉我们，只有当参与者选择机制设计者所希望的行动得到的期望效用不少于其他行动时得到的期望效用时，才有积极性选择机制设计者所希望的行动[10]。因此，根据显示原理的核心内容，必须改变医生集体撒谎这种激励不相容的机制，并且设计出一种鼓励参与者说实话的直接机制。这种机制须破除医生的占优策略，对其行为选择加以约束，给予对应的激励机制，鼓励其通过高技术、高质量的医疗卫生服务来实现自身价值及获利。

4.2 提高医疗服务费形成对医生的正向激励

要改变医生过度逐利行为，就必须站在医生的角度来发现问题。就目前的体制来看，医生是医疗控费的消极方，只有调动医生参与控费的主动性和积极性，才能有效抑制医疗费用的过快增长。从经济学上看，经济信息分散于整个社会，医生作为经济参与人，为了自身的利益会选择隐藏或者虚报其拥有的相关经济信息。所以，机制设计的主要问题就是如何激励医生真实地反映其拥有的信息，并且按照机制设计的规则行动。在现行的医疗体制下，医生的医疗服务费还是没有得到满意的提高，而患者对医生的认可度也没有达到让医生忽视经济收入的程度，医生的收益主要还是与患者的钱包挂钩。由此，医生才会想方设法谋取自身利益，与患者之间就变成了不均衡的零和博弈。医生作为一种高技术、高风险的职业，而且开始执业前需要付出多于普通劳动者几倍的时间成本，应该获得合理的劳动报酬。科学合理地制定医生的医疗服务费，将患者的就医体验和治疗效果作为对医生的考核指标，形成对医生的正向激励，同时也是一种约束。医疗服务费对于社会来说是一种“阳光”的收入，需要接受社会的监督，医生必须通过提供优质的医疗服务来换取患者的认可。

4.3 完善医保部门对医院及医生的内外监督制度

政府在医保方面的投入一直在稳步提高，然而成效并不显著，原因在于医保部门“不问过程、只问结果”的懒政模式。科学的监管应该将过程监管和总量控制有效地结合起来，保证医保基金的合理支出。医保与医院的博弈本是为了保障患者的利益，但是监管制度上的漏洞导致患者成为医院及医生谋利的“牺牲品”。医保部门应加强对医生及医院的监督，建立一支专业的医保管理人才队伍，对医生的诊疗行为进行随时监控，最大限度地节约医保基金。随着大数据的热潮席卷而来，医保监管也应向着智能化的方向开展，利用信息化手段对医院门诊、住院诊疗行为进行全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理，做到内外监督[11]。

4.4 加快推进医保支付方式改革

完善医保支付方式可以有效地抑制医疗费用的不合理增长，提高医保基金的使用效率。根据参与约束原理，推进医保支付制度改革应注重对医院及医生积极性的调动，激励其主动参与成本控制，提高医疗服务效率和质量。近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，该意见的颁布为医保支付改革提供了明确的方向。但是在改革的过程中，需要关注2个方面：一是提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性。加强医保经办机构与医疗机构间的协商机制，促进医疗机构集体协商，形成共识。二是完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议给予补偿，保障医疗机构的正常运营。根据机制设计理论，为达到贝叶斯纳什均衡，应对医院实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。如果诊疗费用低于支付标准，医院可留下多余部分，反之，超过的部分由医院自行承担。

4.5 增强信息透明度，进行多元化治理

为了解决医疗服务市场信息不对称的问题，应当从增加信息透明度的角度切入。可通过网络信息服务平台的建立，提高诊疗行为的透明度，建立医疗机构效率和费用信息的公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。对于不合理的诊疗行为，应进行多元化的治理。从法律的角度来看，医生集体撒谎的现象属于骗保行为，但由于违法成本对于非法收益来说微不足道，致使相关法律条款形同虚设。因此，要重新修订完善医疗行为监管相关法律法规，适度提高违法成本，严厉打击违法、违规行为，维护人民群众的健康权。除了法律的约束外，基于伦理学的考量，还应加强对医生的职业道德培养，包括医生的医疗技术水平、道德素质以及人文修养培养。对于患者，应提高其医学常识和道德水平，包括提高医学常识、法律素养、社会良心和关爱意识等。鼓励医患双方在诊疗过程中保持诚信，彼此信任，形成良好的医患关系。