窄带成像技术内镜分型诊断早期结直肠癌的应用和进展

王 芸 吴 静 刘揆亮 宿 慧

北京大学第九临床医学院北京世纪坛医院消化内科(100038)

目前，用于消化道恶性肿瘤早期诊断的内镜有常规白光内镜、色素内镜、放大内镜、荧光内镜、激光共聚焦内镜和电子染色内镜等。电子染色内镜技术是近期消化内镜领域的重大进展，其中以窄带成像(narrow-band imaging, NBI)技术的应用最为广泛。NBI是1999年由日本OLYMPUS公司与日本国立癌症中心合作开发的一种利用窄带波光成像的技术，属于电子染色内镜技术的一种。NBI的成像原理是基于黏膜对光的吸收和反射，通过滤光片过滤氙气灯光源发出的红、蓝、绿光中的宽带光谱，选择415 nm、540 nm窄带光作为照明光，突出黏膜表层毛细血管与黏膜肌层下的树状血管形态，亦可显现黏膜隐窝结构，由此判断早期疾病的性质、范围以及浸润深度[1]。NBI在消化道病变的发现，肿瘤性、非肿瘤性病灶的鉴别，病灶组织病理学诊断，肿瘤浸润深度的评估等方面具有良好的应用前景。因此，学者们通过对各种消化道病变NBI模式下毛细血管结构、表面结构以及病灶色泽的分析提出了多种分型标准，并结合临床实践使其更加实用、规范，如NBI国际结直肠病变内镜分型(NICE分型)、日本NBI专家组分型(JNET分型)等，以期利用这些分型准确判断消化道病变性质，从而选择恰当的治疗策略。本文就NBI内镜分型诊断早期结直肠癌的应用和进展作一综述，并对新近提出的、临床应用相对较少的NCIE分型、JNET分型的特点和缺陷进行简单归纳。

一、NICE分型

目前除日本外，放大NBI并未在全世界范围内得到广泛推广。随着内镜分辨率的提高，在不放大的状态下亦能较清楚地观察黏膜微血管和腺管结构。因此，2010年Sano医院和Hiroshima大学共同提出了非放大NBI分型标准，即NICE分型[2]。NICE分型根据病变色泽、微血管结构以及表面结构将病变分为3型。1型：与周围黏膜颜色相近或更亮，表面缺乏血管结构，或仅有孤立的条状血管，可见均匀一致白色或深点状结构，或无明显结构，提示增生性息肉。2型：较周围黏膜颜色更显棕色(由血管引起颜色改变)，可见增粗的棕色血管围绕白色结构，棕色血管包绕的卵圆形、管型或分枝状白色区域提示腺瘤(包括黏膜内癌和黏膜浅层浸润癌)。3型：相对周围黏膜呈深棕色，有时伴不规则白色区，部分区域血管明显扭曲或缺失，表面结构扭曲或缺失，提示黏膜深层浸润癌[2-3]。研究[2]显示，该分型鉴别肿瘤性、非肿瘤性病变的准确性为89%，敏感性为98%，特异性为95%。Ignjatovic等[4]的研究表明，内镜学家、非内镜学家应用该分型对肿瘤性、非肿瘤性病变的诊断均有较高的准确性，分别为95%和87%。3型诊断黏膜深层浸润癌的敏感性为94.9%，阴性预测值为95.9%[3]。与以往分型系统相比，NICE分型具有以下特点：①不依赖于放大内镜，易于推广应用；②从色泽、微血管结构和表面结构3个方面综合判断，把所有结直肠病变分为3种类型，将腺瘤和早癌合并为2型，简化了分型系统[5]；③该分型对肿瘤性、非肿瘤性病变鉴别有较高的准确性、敏感性以及特异性，因此，对于微小息肉，参考NICE分型选择治疗方案，有望使美国消化内镜协会提出的“切除-丢弃”和“不切除”策略得到更好的推广[6]。然而，NICE分型本身亦具有一定的局限性，如不适用于结直肠锯齿状病变[7]；此外，非放大内镜下能否准确判断肿瘤浸润深度仍有待进一步研究[2,8]。

二、JNET分型

目前，东西方国家在内镜诊断和治疗方案的选择方面存在一定的差异，主要表现为：西方国家对于较大尤其大于20 mm 的结直肠病变主要采用内镜下黏膜切除术(EMR)进行治疗；对于非黏膜深层浸润癌，西方国家认为分次EMR(pEMR)同样可取。然而在日本，由于内镜黏膜下剥离术(ESD)具有使病理诊断更加准确，可减少原位复发，以及能治疗黏膜下浸润癌等优点，已逐步取代EMR成为治疗高级别上皮内瘤变、黏膜浅层浸润癌等病变的首选治疗方案[9]。因此为了帮助内镜医师选择更合适的治疗方案，一个能对病变的组织病理学进行更加详尽分类的内镜诊断分型标准必不可少。除此之外，当前众多NBI内镜下结直肠病变分型存在以下问题亟待解决：①对同一病变或相似病变的描述同时存在多种不同术语；②放大内镜分型未对病变的表面结构进行描述；③不同分型对隆起和平坦病变性质的诊断存在差异。为了解决上述问题，2010年成立了日本NBI专家团并提出了首个全球统一的结直肠肿瘤放大NBI分型，即JNET分型[9]，此后该分型被逐步完善[10-12]。JNET分型根据微血管结构和表面结构将病变分为3型，其中2型分为2A型和2B型，2B型进一步分为2B-low和2B-high两型。1型：病变观察不到明显的血管，表面为均匀一致的深色或白色点状结构，与周围黏膜结构相似，提示增生性息肉。2A型：病变血管管径一致，且分布均匀，呈网格样或螺旋样分布，表面结构规则，呈管状、分支状或乳头状，提示低级别上皮内瘤变。2B型：病变血管管径粗细不一，表面结构不规则或模糊，提示高级别上皮内瘤变或黏膜浅层浸润癌；2B-low型：病变的血管形态不规则，但血管管径和分布规则均匀，表面腺管开口不规则，腺管开口结构的边缘光滑无破坏，该型主要为低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变或黏膜浅层浸润癌；2B-high型：病变的血管形态不规则且管径和(或)分布不规则，腺管开口不规则或已破坏，腺管开口结构的边缘不规则、疏松、边界不清，该型60%的病变为黏膜深层浸润癌[12]，亦包括部分高级别上皮内瘤变和黏膜浅层浸润癌。3型：病变区域的血管疏松或有粗大的血管中断，表面结构消失，提示黏膜深层浸润癌。1型诊断增生性息肉的敏感性为87.5%，特异性为99.9%，阳性预测值为 97.5%，阴性预测值为 99.4%，准确性为99.3%。2A型诊断低级别上皮内瘤变的敏感性为74.3%，特异性为92.7%，阳性预测值为 98.3%，阴性预测值为38.7%，准确性为77.1%。2B型诊断高级别上皮内瘤变和黏膜浅层浸润癌的敏感性为61.9%，特异性为82.8%，阳性预测值为50.9%，阴性预测值为 88.2%，准确性为78.1%。3型诊断黏膜深层浸润癌的敏感性为 55.4%，特异性为99.8%，阳性预测值为95.2%，阴性预测值为96.6%，准确性为96.6%[11]。

Sumimoto等[12]亦提出了不同分型的进一步检查和治疗策略。1型：除了部分无蒂锯齿状腺瘤需切除外，表现为该型的病变通常不需采用内镜治疗以及放大色素内镜进一步观察，只需对病变进行定期随访。2A型：因为2A型的阳性预测值高达98.3%，且该型提示低级别上皮内瘤变，因此对于内镜下表现为2A型的病变，内镜医师可选择内镜下切除，甚至可选择pEMR切除，亦不需采用放大色素内镜进一步观察。2B型：除部分2B-low型可直接内镜切除不需进一步采用放大色素内镜观察，其余的2B-low型以及所有的2B-high型病变均需进一步采用放大色素内镜染色观察，以决定合适的治疗策略。3型：部分表现为该型的病变需进一步使用放大色素内镜进一步观察，以确定下一步治疗策略；部分表现为该型的病变应直接选择手术切除治疗，不需进一步使用放大色素内镜进行观察。此外，白光内镜和超声内镜亦有助于对3型病变性质进行判断[12]。

JNET分型虽然对内镜下病变的组织学诊断作出了更详尽的划分，但仍有以下问题未解决：首先虽然2B型进一步分为2B-low和2B-high两型，但2B型并未能将高级别上皮内瘤变和黏膜浅层浸润癌与黏膜深层浸润癌进行区分，因此对于2B型病变，依然不能通过单纯内镜下诊断选取合适的治疗方案。此外，需在放大内镜下观察病变的微血管结构和表面结构才能对病变进行JNET分型，然而放大内镜并未在全球范围内广泛推广，因此JNET分型的诊断能力尚未得到广泛验证。

三、其他常用内镜分型

1. 佐野宁分型：该分型是目前较常用的分型标准。该分型仅根据病变毛细血管结构的表现，如血管网的可见度、直径变异、有无分支盲端以及分布均一性等将病变分为4种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型。Ⅰ型：病变无法观察到明显的网格样毛细血管，提示正常黏膜或增生性息肉；Ⅱ型：病变可观察到均匀分布的网格样毛细血管围绕在腺体开口周围，主要提示腺瘤性息肉，也包括部分直径较大或伴有锯齿状病变的增生性息肉。ⅢA型：病变的网格样毛细血管为分支样，有盲端，分布缺乏均匀性，毛细血管网的密度明显增加，多提示为黏膜内癌或黏膜浅层浸润癌。ⅢB型：病变的微血管管径和毛细血管网分布更加不规则，出现疏松血管网甚至无血管区域，提示黏膜深层浸润癌[13]。其中该分型对肿瘤性、非肿瘤性病变鉴别的准确性为95.3%，敏感性为96.4%，特异性为92.3%[14]；对腺瘤、腺癌鉴别的准确性为95.5%，敏感性为90.3%，特异性为97.1%[15]；对腺癌浅层浸润、深层浸润鉴别的准确性为87.7%，敏感性为84.8%，特异性为88.7%[16]。该分型对肿瘤性、非肿瘤性的鉴别以及腺瘤、腺癌的鉴别均有较高的准确性、敏感性和特异性，但该分型判断病变腺癌浸润深度的准确性和敏感性相对偏低。此提示当病变可能为黏膜深层浸润癌时，应借助其他检查方法进一步判断病变浸润深度(如色素内镜等)，以选择合适的治疗方案[17]。

2. 广岛分型(Hiroshima分型)：Hiroshima分型根据病变区域毛细血管结构和表面结构的差异,将病变分为A、B、C 3型[18-19]。A型：毛细血管模糊或无法辨认，绝大多数提示增生性息肉。B型：清晰规则的表面结构和毛细血管网，大多数为腺瘤，少数为黏膜内癌或黏膜浅层浸润癌。C型：表面结构不规则，又细分为C1、C2和C3 3型。C1型：微血管网不规则，但血管管径和分布均匀一致，大多数为黏膜浅层浸润癌，少数为腺瘤，极少数为黏膜深层浸润癌。C2型：表面结构较C1型更不规则，微血管管径和分布不均匀，提示黏膜浅层浸润癌和深层浸润癌，通常以后者居多。C3型：表面结构不清晰，微血管管径和分布更不均匀，甚至出现微血管片段或无血管区域，绝大多数提示黏膜深层浸润癌。其中A型诊断增生型息肉的准确性为99.4%，敏感性为96.2%，特异性为99.7%；B型诊断腺瘤的准确性为80.7%，敏感性为81.8%，特异性为79.7%；C3型诊断黏膜深层浸润癌的准确性为90.4%，敏感性为63.7%，特异性为99.2%[20]。故该分型可用于判断结直肠病变的组织学分级和浸润深度。

3. 昭和分型(Showa分型)：Showa分型根据病变区域毛细血管结构和表面结构的特点提出6种类型：正常结构、模糊结构、网状结构、致密结构、不规则结构以及疏松结构[21-22]。正常结构可观察到规则的蜂巢样血管网。模糊结构是指环绕小凹的微血管模糊，难以辨认，提示增生性息肉。网状结构可观察到直径一致的微血管规则地环绕在小凹周围，提示管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤。致密结构指微血管密集，明显充血，提示管状腺瘤。不规则结构可见微血管直径不一，高度扭曲，分布不均且有盲端，提示黏膜深层浸润癌，多为隆起性病变。疏松结构是指微血管减少，甚至消失，呈稀疏分布，亦提示黏膜深层浸润癌，多为凹陷性病变。该分型鉴别肿瘤性、非肿瘤性病变的准确性为98.2%，敏感性为83.5%，特异性为98.7%[22]。

4. Jikei分型：Jikei分型根据毛细血管结构和部分表面结构特点将结直肠病变分为4类。1型：毛细血管不扩张，无法观察到血流，主要为增生性息肉，另有少数为锯齿状腺瘤。2型：毛细血管直径轻度扩张，主要为管状腺瘤和黏膜内癌。3型分为3Ⅴ型和3Ⅰ型；3Ⅴ型：毛细血管明显扩张，但毛细血管结构规则，以黏膜内癌为主。3Ⅰ型：毛细血管明显扩张且结构不规则，可见扭曲、增粗和形态各异等表现，超过半数为黏膜深层浸润癌，其他为黏膜内癌和黏膜浅层浸润癌。4型：毛细血管稀疏，几乎均为黏膜深层浸润癌[23]。

佐野宁分型、Showa分型以及Jikei分型主要着眼于病灶局部微血管变化，而NICE分型、JNET分型以及Hiroshima分型均综合考虑病灶表面腺管开口以及微血管结构变化。目前佐野宁分型和Hiroshima分型在国内临床上应用较为广泛。

四、结语

综上所述，NBI能有效鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变，并能在病理诊断前对病变的恶性程度、浸润深度进行初步评价，此对内镜下病变的诊断、预后判断以及治疗方案的选择等均有重要意义。但目前尚缺乏关于NBI内镜分型的大规模、高质量的临床研究。上述何种分型可作为结直肠癌NBI内镜分型统一标准，尚未得出明确结论，有待于进一步行大规模研究进行验证。