在临床教学中注重专业学位型研究生科研思维的培养

何合胜，徐又海，杨玉琼

（皖南医学院附属弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

目前，我国关于硕士研究生的培养主要区分为科学学位型研究生教育和专业学位型研究生教育两种，前者侧重于独立科学研究工作能力的培养，后者侧重于临床实践和专业操作能力的训练[1]。

从2015年起，安徽省所有医学院校要求新招收的临床医学专业学位型研究生必须参加住院医师规范化培训，其研究生阶段的学历教育与住院医师规范化培训并轨进行。但目前对于这方面的工作，很多大学附属医院尚无成熟可以借鉴的经验，从而在专业学位型研究生教育中出现对培养临床思维和技能不重视、忽视科研能力培养的问题，从而走向重临床、轻科研的另一个极端。加强研究生科研能力是各大医学院校研究生培养中迫在眉睫的问题。专业学位型研究生培养过程中出现的问题既与研究生主观能动性不强有关，也与研究生导师指导思想及指导方法不科学有关。

很多专业学位型研究生读研过程中对自身科研能力的培养并无明确目标，且轮转计划中并未强调科研的重要性，以至于很多专业学位型研究生对搞科研没有一点头绪。由于毕业时对专业学位型研究生的论文及科研并无特别要求，导致部分专业学位型研究生毕业时甚至没有发表过一篇论文，更不会从临床工作中发现问题，根据问题设计与临床相关的科研课题，而这些对于专业学位型研究生的未来职业发展尤为重要。另外，有些导师不能将专业学位型研究生与科学学位型研究生相区别，将专业学位型研究生按照住院医师模式培养，后种模式培养出来的研究生缺少科研意识，毕业后文献检索及阅读、资料收集及统计、论文撰写等科研能力都还停留在本科生水平。以上因素造成不少专业学位型研究生科研素质偏低、科研能力不强，无疑这也不符合国家培养高层次医学人才的初衷。鉴于上述问题，我们根据临床实践中碰到的几个具体事例来探讨如何在临床教学中培养专业学位型研究生的科研思维。

1 在临床工作中重视三基理论和实践的同时，要学会发现不太常见的临床表现

慢性粒细胞白血病是血液病中比较常见的疾病之一，通过典型的临床表现及体征、染色体及基因检测很容易确诊该病，不过即使是常见病、多发病，我们也不能忽视这些疾病不典型的表现，否则就可能会漏诊和误诊。2009年，我们碰到一例初次诊断明确的慢性粒细胞白血病患者，但是该患者在体格检查时发现腋窝淋巴结肿大，这个体征在慢性粒细胞白血病初诊时临床上并不常见，为此我们进行了腋窝淋巴结切除，病理考虑为T淋巴母细胞淋巴瘤。那么问题就来了，这个患者是慢性粒细胞白血病合并T淋巴母细胞淋巴瘤吗？带着这个问题查阅文献，发现少数慢性粒细胞白血病患者可以在初期出现淋巴结肿大且淋巴结病理提示为淋巴瘤，但是最终通过淋巴结FISH检测在淋巴结上出现慢性粒细胞白血病标志性的BCR/ABL基因，从而认为淋巴瘤是慢性粒细胞白血病髓外急变的一种表现形式。通过阅读文献，我们在该患者的淋巴结蜡块中行FISH检测，出现BCR/ABL融合基因信号，最终诊断为慢性粒细胞白血病髓外T淋巴细胞急变，从而只单用治疗慢性粒细胞白血病的靶向药物伊马替尼，而不是在治疗慢性粒细胞白血病的同时治疗T淋巴母细胞淋巴瘤。该患者经过伊马替尼治疗后一个月病情就得到缓解，我们将这个病例的诊治过程写成论文发表在2011年《中华血液学杂志》上[2]。通过对这个病例的诊治，提示专业学位型研究生在临床工作中对疾病的熟悉程度依次为常见病的常见表现、常见病的少见表现、少见病的常见表现、少见病的少见表现。只有在临床工作中对常见病的常见表现烂熟于胸，才能对不太常见的表现提高警惕，从而捕捉到常见病的少见表现。如果对少见表现通过一定实验室或者其他检测证实自己的判断，那么这就是一个科研思维及临床科研训练的过程，经常接受这样的训练有助于临床少见病及罕见病的诊断。

2 学会设计一些可操作性强的临床实验

培门冬酶是治疗急性淋巴细胞白血病及结外NK/T细胞淋巴瘤的主要药物之一，但是该药有相当高的急性胰腺炎发生率[1]。如何预防及减少急性胰腺炎的发生，药物说明书和相关指南中都写得比较简单，而我们在临床工作中为减少该药物的副作用，设计了两组方案，一组加用生长抑素，一组不加生长抑素，发现预防性应用生长抑素可以减少急性胰腺炎的发生，但仍然有一定比例的患者发生急性胰腺炎。能否更进一步减少胰腺炎的发生呢？通过严格控制患者饮食，禁食油脂，发现禁食油脂可以进一步减少胰腺炎的发生。将此作为一个科研命题，还有几个问题尚待解决，那就是禁食油脂的时间。时间太短，达不到预防效果，太长患者生活质量会受影响，且依存性难以保证。同样，生长抑素应该预防性使用多长时间才合适，这些都应该查阅相关文献进一步设计临床实验来解答。通过减少一个药物的毒副作用，引申出一系列临床问题，这些问题都是临床科研要解决的问题，因此专业学位型研究生如果能够力所能及设计一些易操作、可行性好的临床实验，那么对药物副作用的认识就会更深，这对科研能力的提高大有裨益。

3 要重视临床检验资料的分析及总结，从临床实践中发现问题、解决问题

在临床工作中，很多疾病的诊治是从检验资料中得到提示和确诊的，但是我们在临床工作中发现，部分专业学位型研究生对化验资料只知道是否存在异常，而不会分析化验报告异常背后蕴藏的很多有用的信息，更少去总结化验资料。多年前，我们发现部分溶血性贫血患者总胆红素水平及直接胆红素与总胆红素的比值不符合《诊断学》教材规定的诊断参考值：溶血性黄疸患者直接胆红素与总胆红素的比值＜20%，肝细胞性黄疸则为20%～50%；胆汁淤积性黄疸＞50%[3]。但实际临床工作中发现一部分溶血性黄疸患者比值超过50%，与上述参考值相差较大。于是对我院2005年到2015年诊治的81例自身免疫性溶血性贫血患者的胆红素测定结果进行回顾性分析，结果显示，自身免疫性溶血性贫血患者中，直接胆红素与总胆红素的比值为20%～30%者19例，30%～40%者27例，＜20%者仅 16例，其中9例患者比值超过50%。因此按照教材的参考值去判断溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸有可能会引起误诊。我们将回顾性分析资料整理成论文发表在《皖南医学院学报》上[4]。目前，我们正在进行皖南地区所有三级医院诊断的自身免疫性溶血性贫血的胆红素水平的资料统计。通过临床资料分析推翻以前固有的一些观点，有助于进一步了解黄疸患者的临床流行病学特点。

通过以上血液内科临床教学中列举的一些具体临床事例，说明专业学位型研究生在培养过程中在进行大量临床训练的同时，如果在临床教学中一直保持用科研思维处理诊断、治疗、预后等方面的问题，会将自身临床科研能力上升到一个更高的层次。通过在临床工作中不断训练研究生的科研思维，我们培养的专业学位型研究生近两年来发表了3篇论文，且均为I类医学杂志。

专业学位型研究生与规培生的区别在于，研究生要掌握一定的科研技术、科研方法、科研思维，具备在临床实践中发现问题，并通过科研手段、科研技术解决临床问题的能力，而不能仅靠自己的临床经验与专业指南开展临床工作[5]。科研能力并不等同于会做实验，而许多临床医生及导师还停留在科研就是做实验的认识上。事实上专业学位型研究生科研能力培养的重点应该是临床科研能力和临床结合基础的科研能力[6－7]。前者主要集中在疾病诊治的临床观察、病例对照研究等方面，后者主要集中在利用一些实验手段解决临床中发现的问题。专业学位型研究生的科研课题选择应该集中于临床相关的应用研究或者应用基础研究，而不是在基础实验室进行细胞或分子水平的机制研究。因此专业学位型研究生应该充分发挥自己的临床优势，做好临床相关的研究。为提升专业学位型研究生的科研能力，在临床教学中要培养研究生围绕临床问题积极申请课题和参与科研的理念；也可以定期聘请相关专家开展科研专题讲座[8]；还可以让科研基础比较好的研究生在规培中就临床问题如何转化成科研问题的好经验及好方法予以介绍；另外可以实行研究生“双导师制”，一位导师是临床导师，由具有丰富临床实践和指导研究生科研经验的医师担任，其主要负责专业学位型研究生临床实践能力的培养；另一位导师为科研导师，主要是医学院校或医院中专门从事科学研究的学者或研究人员，其主要负责传授科研基础理论知识和培养科研理念[9]。通过上述方式的培养有助于专业学位型研究生在掌握临床知识及提升临床能力的同时，科研能力也得到提高。

当前，我们正处在一个医学迅猛发展的时代，专业学位型研究生需要从临床实践中发现科学问题，一直保持用科研思维解决临床实践中存在的问题，有助于临床与科研能力协同发展，为自己的未来职业发展提供更广阔的舞台。

参考文献：

[1]刘雅，刘洁琳，文杰，等．浅谈医学研究生科研能力的培养[J]．西北医学教育，2015，23（1）：78－79．

[2]何合胜，苏贵平，陈波斌，等．伊马替尼治疗初发慢性髓系白血病髓外T淋巴细胞急变一例报告附文献复习[J]．中华血液学杂志，2011，32（7）：477－478．

[3]万学红，卢雪峰．诊断学[M]．8 版．北京：人民卫生出版社，2013．

[4]刘善浩，何合胜．自身免疫性溶血性贫血患者胆红素特点的分析[J]．皖南医学院学报，2017，36（3）：237－239．

[5]郭进军．医学专业型研究生临床与科研并重培养模式探讨[J]．现代医药卫生，2014，30（1）：133－134．

[6]王海东．加强临床专业型硕士研究生科研能力的培养[J]．中华医学教育探索杂志，2010，9（3）：394－395．

[7]刘福全，邵雪梅，尹金淑．临床型硕士研究生科研能力培养统一考核量化标准初探[J]．临床和实验医学杂志，2012，11（8）：631－634．

[8]莫小强，陶丽华，唐乾利，等．“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生科研能力培养的探讨[J]．中国医学教育技术，2016，30（1）：13－14．

[9]刘娅，叶运莉．临床医学规培研究生科研能力培养问题与对策分析[J]．卫生职业教育，2017，35（18）：1－2．■