循证医学与精确医学视域下的医学生人文素养培养模式研究

胡 冰

（徐州医科大学，江苏 徐州 221004）

1 循证医学、精确医学释义

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是近二十年来临床实践中迅速发展的一门新兴临床交叉学科，顾名思义为“遵循证据”的医学，核心思想是：所有医疗决策的确定均基于客观的临床科学研究结果。20世纪70年代由英国内科医生Cochrane提出最早的循证医学思想，即针对各专业特定的治疗措施收集全世界相关的随机对照实验进行综合评价，然后得出结论，以指导临床实践。1992年加拿大Mc Master大学Gordon-Guyat教授等首次提出循证医学的概念和术语，2000年著名的临床流行病学家David sackett再次对循证医学进行定义，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的科学研究证据，同时结合临床医生个人专业技能、临床经验以及患者的价值观和愿望，将三者完美结合起来，制订每名患者的最佳诊疗措施[1]。

精确医学（Precision Medicine）是美国总统奥巴马于2015年年初在美国国会发表国情咨文报告时倡导的一个医学新观点。奥巴马总统在其国情咨文中是这样描述精确医学的：“这将是一个在恰当时间给予恰当治疗的医学新时代。”[2]这个新观点不仅受到美国医学界和科学界的高度关注，而且在中国社会各界也引起较大反响。其概念及核心是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精确的疾病分类及诊断，制订具有个性化的疾病预防和治疗方案，是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。

2 循证医学、精确医学的科学精神内核

精确医疗在美国的主要关注点在于基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而在我国的关注点是对临床实践和医疗过程进行系统优化，强调全过程、全要素、全局性。精准医学的科学性以及关爱生命、关心患者、尊重选择等已逐渐得到业界的肯定和认可，并在临床、科研、教学等各领域广泛运用。将这些理念引入人文教育，能够为医学人文教育带来新的启示，创新人文教育培养模式、教学内容、教学方法，值得医学教育者思考和探索。

循证医学的核心精神是医疗决策均依照客观的临床科学研究结果来确定，重视的是临床中具有重要观察和研究意义的临床问题或数据。临床医生必须以实事求是的态度对待遇到的每一个临床病例和数据，客观承认每一个临床病例和数据中都有要解决和研究的问题。同时结合证据的差异化，如年龄、性别、地区、病史、病情、社会因素、家庭环境、生物学及临床表现等，研究证据中提出的治疗方案和措施是否适用于该病例，医院能否提供相应的治疗方案和技术，患者是否能够接受由此产生的治疗费用，治疗方案是否对于患者利大于弊，患者的预期治疗效果和价值观是否和现行的治疗方案契合。

3 循证医学、精确医学的人文精神内核

3.1 考虑患者自然属性，关注基本人权和诉求

循证医学、精确医学尊重患者的最高权利——生命权，重视患者的价值观和愿望，尊重患者作为人的自然属性，关注患者的选择，关注基本人权和诉求。患者在治疗中有权利自愿地、不受干扰地做出结合自身情况的选择和决定。在共同决策的条件下，医生获得信任和支持，对患者更能产生同情和理解，相互依托的医患关系必然有利于临床治疗。技术和证据更富人性，体现了目前生物—心理—社会医学模式的精神内涵，也促进了该模式的发展[3]。

3.2 重视患者治疗效果，制订最佳治疗方案

从经验医学到现代医学的模式转换中循证医学和精确医学注重强调严谨性，摒弃将患者看成是由身体零件拼凑起来的机器这一观念，在拥有科学证据的前提下，尊重患者的选择和愿望，认为患者是具有知情权，追求最佳治疗效果的社会人。患者有权利知晓疾病真实情况、医生可能采取的治疗方案、治疗费用、治疗效果、可能存在的风险。医生也有义务将每种治疗方案、费用、可能的风险进行分析，提供给患者尽可能多的专业建议，帮助患者达到理想的治疗效果，使医疗决策更具人性化。

3.3 尊重患者社会属性，优化资源并降低医疗成本

在价值观多元化、医患矛盾突出的形势下，医疗环境面临的主要问题是如何利用现有条件既使医疗效果最优化，又能最大限度地降低医疗成本，从而降低患者的经济负担，以利于医患关系和社会矛盾的缓解。循证医学和精确医学将医疗成本、患者经济情况、卫生资源使用等因素综合考虑，在这三者中力求找到平衡点。这种医疗模式不仅深受患者的信任和欢迎，尽可能地减少过度医疗耗费，杜绝不必要医疗，也能够对社会、医院、患者的关系起到缓和作用，抵制医疗资源的浪费，实现卫生资源的共享，同时也有利于社会医疗保险制度的优化。不仅追求科学、严谨，同时充分考虑人的价值和社会环境的要求，体现了其科学性和人文性的高度统一。

4 循证医学、精确医学对于医学人文教育的启示

循证医学的关注点是疾病，是根据一种疾病提出一种诊疗办法，即通过大规模人群样本的临床研究，排除个体差异，找出同一类疾病对应的临床证据和诊疗方法。在逐渐进入精确医学的时代，关注点已经从疾病转移到个体，即使是同一种病情，根据不同个体应该采取不同的治疗方法。“精确”一词的含义就是对个体进行全局性综合判断，从而尽可能完整地认识和把握复杂的病理现象。这种模式从不同的角度提取和分析患者的各种临床信息，并形成对于患者病情的全局性判断[4]。

4.1 明确教学目标，提高医学生的综合学习能力和人文素养

4.1.1 促使临床医生和医学生形成不断探索的科学精神，形成独立思考、更新知识的能力 医学文献和案例内容庞杂，如何尽可能准确和快速地从中获取经过实证检验的有效成果，用于临床实践，需要循证医学的方法和思想来指导[5]。在这种思想指导下，探索知识和创新知识代替了获取知识，终身探索知识代替了阶段性接受教育。

4.1.2 促使临床医生和医学生培养理性、精确的职业思维方式和行为模式 客观承认、理性对待每一个临床病例和数据以及要解决和研究的问题，以怀疑的态度对待和审视固有证据，不盲目崇拜学术权威，不迷信现有证据，是作为高级临床医师必备的职业素质。这种以证据为基础的职业模式并不与个人经验、固有结论相冲突，而是在此基础上批判地甄别现有证据，不断发现及分析证据，质疑并验证证据，总结和使用证据。这应当是临床医生和医学生从循证医学和精确医学理念中得到的最佳启示，也是要达到的首要实践目标。

4.1.3 促使临床医生和医学生形成良好的职业操守及人文素养临床医生和医学生应站在患者的角度去思考问题，站在医院的角度去解决问题。提升自主创新能力，提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康。面向我国重大疾病防治和人口健康保障需求，与深化医疗卫生体系改革紧密结合，从而实现医学科学性和人文性的高度统一。

4.2 优化教学内容，适应临床实践需要

4.2.1 调整教学目标，依据世界医学发展的趋势，更新和完善现有的教学内容 选择适合我国医疗实践需求的循证医学和精确医学相关教材，完善课时安排和教学计划，探索精确医学这一新兴学科的教学计划和方式，引入精确医学教育课程，举办相关理念的讲座与研讨。加强医学信息学和临床流行病学的教育，探索精密仪器、生命科学等先进的现代技术与我国优秀的传统经验和治疗方法的整合，强化专业英语能力的培养，鼓励学生进行国际间学术交流，开阔国际前沿学术视野等。对医学本科生主要考查其对基本理念的理解及对正确阅读、评价查找医学文献资料的能力。研究生重点强调结合循证医学及精确医学进行科学研究和临床体验。对于临床医生，注重考查的是其解决临床实际问题的能力。

4.2.2 提高教师教学能力，改革教学方式，医学院校和临床学院加强硬件建设 教师除了具备较高的理论水平和丰富的临床经验外，还需要具备循证医学和精确医学所蕴含的深厚的人文精神，在教学中注重对患者的关爱、尊重患者感受和选择等人文关怀思想的教育。此外，教师还需要拥有一定的统计学以及临床流行病学的基础和科学检索的能力，具有了解最新前沿医学动态的能力与愿望。加强计算机应用系统的投入与维护，加强图书信息管理系统、网络查询系统等方面的建设，在硬件设施上保障学生获取资料、分析资料的需要。提高学生的创新意识，学生要能够借助网络系统手段和平台，把计算机和网络技术、外语和医学专业知识等充分结合起来，利用科学的方法及时获取国内外最新医学研究成果，了解医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。

4.2.3 改进教学设计，侧重临床实践和解决临床问题 临床医生治疗患者的方法是否代表现在医学所认可的水平，应用是否恰如其分，这是临床医生的“精确”标准。这与实验室不同，这个“精确”建立在循证医学的基础上，具有很强的现实性、实用性、实践性和灵活性，但完全做到比较困难。因此，在教学设计中更应侧重临床实践和学习，按系统、有计划地根据教学模块及知识结构学习和解决临床问题。教师要精心选择临床常见和多发病以及当前研究临床热点案例。结合知识点指导学生解决临床问题，在了解、分析病史、体征的基础上，提出需要解决的问题，如诊断、治疗、预后、病因、预防。学生根据临床流行病学与循证医学评价文献的原则，带着问题收集资料和证据；以小组为单位评价文献信息的真实性和临床价值，提出解决方案；教师根据学生资料准备情况以及对问题探讨的深度和广度，进行引导、评价和概括总结，针对评价中资料的设计方案、研究对象的选择、观察指标、统计资料的收集整理与分析步骤等的开展情况进行总结与点评，然后对临床研究证据的临床意义展开讨论，对学生提出的临床决策进行分析评价。

4.3 重点使用PBL教学方法，教学以论证证据和精确治疗方案为目标转变

PBL起源于北美，是目前国际医学教育的教学方法趋势。该教学方法是以患者问题为中心，进行开放性、探索性的学习，教学中需要教师引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价、精确解决”的全过程，引导学生主动参与小组讨论式教学方式[6]。PBL强调以学生为主体，教师进行引导，充分调动了学生的学习积极性和主动性，培养了学生的自学能力和创新意识。PBL的核心内容是通过问题式的教学提高临床问题的解决能力，而循证医学和精确医学实践的最终落脚点也是临床实际问题的解决，二者内涵高度契合。

采用PBL的教学方法，以临床实际问题与病例为导向，充分利用学习工具，应用图书馆资源查找证据、分析证据、论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。具体实施包括以下5个步骤：（1）对医疗实践中遇到的病例，提出临床上需要解决的问题；（2）通过EBM网站及其他文献检索途径查找相关证据；（3）组织讨论相关证据的真实性和实用性，评价可靠度和应用价值；（4）临床实践应用；（5）密切观察和随访，总结临床经验，对效果进行评价与讨论。

循证医学和精确医学都要求医生在临床诊治过程中，将个人的医学知识、临床经验与现有最好的研究证据及患者的选择综合考虑，为每名患者、每种病情做出最佳的治疗抉择。随着社会的发展、医学模式的转变，临床医学行为也由过去的理论知识加个人经验为指导向以临床病例为基础，以论证证据和精确治疗方案为目标转变。通过PBL联合循证医学和精确医学的教学方法让医学生具体分析临床问题，打破基础理论知识的完整性，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，方便多个学科相互渗透、融会贯通，培养学生以病例为诊断基础，以患者利益为工作中心的发散思维和横向思维，以提高学生灵活运用知识的能力。

4.4 多元化评估手段，对学生综合素质的评价更加科学、准确和全面

4.4.1 课堂小组讨论考核 在课程开始之初向学生介绍考核方式和评分标准，以方便学生做好学习计划和讨论准备，充分调动学生学习的主动性和积极性。教师在上课时先在自己的知识体系内概述有关的基本概念、最新研究进展、需要解决的问题，引出需要讨论和掌握的内容，然后以问题为中心进行集中讨论，同时也要讨论相关证据的真实性和实用性，评价可靠度和应用价值[7]。每组选学生代表发言，小组其他学生参加讨论，教师引导和启发学生，控制讨论范围及时间。教师根据学生课前资料准备情况、是否积极发言、每次发言情况、团队协作情况给出课堂讨论分数。

4.4.2 系统评价计划书撰写情况 考核系统评价是在前面研究工作即证据查找与证据评价的基础上对资料进行整合，从而获得比较客观的结论，并将撰写系统评价计划书纳入课程考核内容。分成若干研究小组，随机抽取一个问题，通过学习协作，撰写相关系统评价计划书。教师根据制作系统评价的几个关键环节：（1）根据临床医疗实践或通过文献阅读提出需要解决的临床问题，并阐明其临床意义。（2）检索文献的策略及方法，确定检索的数据库、检索关键词等。（3）选择合格文献的标准。（4）从真实性、有效性、适用性等方面评价文献质量。（5）搜集与分析数据的方法，给出相应的评分标准，根据学生完成的质量评分。

4.4.3 改革传统考试考核方式 采用开卷考试，即课堂内完成与课堂外完成相结合，笔试和实践操作相结合的方法。同时增加主观性试题，使开放性试题、无标准答案试题、创造性试题纳入考试。多元化的评估手段能够促使学生形成不断探索的科学精神，形成独立思考、更新知识的能力，实现新技术、新理论推动医学科学向前发展的目标。

随着循证医学和精确医学的不断发展，其人文精神内涵已经越来越受到重视，并不断影响和启发着临床实践和医学教学。利用循证医学和精确医学的理念对传统的临床实践模式和医学教学模式进行改革和创新，提高医学生和临床医生的人文素养，值得我们不断探索和实践。

[1]唐雯．将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J]．中国高教研究，2010（2）：90-91.

[2]吴家睿.精确医学的主要特征[J]．医学与哲学，2016（8）：1-7.

[3]LEI Ruipeng.Balancing Benefits and Burdens in Precision Medicine[C]//国际生命伦理学学术会议论文集.香港：香港中文大学生命伦理学中心，2017.

[4]何权瀛.如何科学地制定临床决策：循证医学、指南共识、精准医学、整合医学与临床决策[J].医学与哲学，2016（6）：1-3.

[5]李琰，李幼平，兰礼吉，等.循证医学的认识论探究[J].医学与哲学，2014（4）：1-4.

[6]闫宇翔，宋曼殳，张玲，等.以问题为基础的循证医学方法研究与实践[J].中国医药导报.2015（2）：117-120.

[7]曹卉娟，韩梅，孙志成，等.PBL教学法在循证医学教学中实施效果的系统综述研究[J].中国高等医学教育，2014（11）：21-22.