宫腔粘连分离术后使用球囊子宫支架预防再粘连的护理分析

夏秀芳+曾靖华+刘卫珍

摘 要：目的 探讨球囊子宫支架用于宫腔粘连分离术后的疗效观察及护理。方法 选取我院2014年7月～2015年6月收治63例宫腔粘连患者行宫腔镜电切分离术后采用球囊子宫支架预防宫腔再粘连，并施行3个月人工周期治疗，术前实施健康知识宣教，术后观察记录患者生命体征及阴道流血情况。结果 宫腔粘连患者术后月经恢复情况，32例恢复正常，15例明显好转，总有效率74.60%。宫腔粘连患者治愈35例，好转15例，总有效率79.36%。结论 球囊子宫支架用于宫腔粘连分离术后预防宫腔再粘连，临床效果安全有效，护理上加强对患者实施积极有效的护理措施及健康教育，严防并发症的发生，是宫腔粘连手术成功的重要保证。

关键词：球囊子宫支架；宫腔粘连；宫腔镜电切分离术

中图分类号：R473.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.061

文章编号：1006-1959（2018）02-0158-03

Abstract：Objective To investigate the curativeand nursing care effect of uterine balloon stents after separation of intrauterine adhesions.Methods From July 2014 to June 2015 in our hospital，63 patients with intrauterine adhesions underwent hysteroscopic resection of the uterine cavity to prevent intrauterine reunion with balloon-shaped uterine stent.The patients were treated with artificial cycle for 3 months.Implementation of health knowledge mission，postoperative observation of patients with vital signs and vaginal bleeding.Results The menstruation of the patients with intrauterine adhesions was recovered after operation in 32 cases and recovered to normal in 15 cases，the total effective rate was 74.60%.35 cases were cured and 15 cases improved.The total effective rate was 79.36%.Conclusion The clinical effect of balloon uterine stents for preventing intrauterine re-adhesion after separation of intrauterine adhesions is safe and effective.It is an important guarantee for the successful operation of intrauterine adhesions to strengthen the positive and effective nursing measures and health education to prevent the occurrence of complications.

Key words：Balloon uterus stent；Intrauterine adhesions；Hysteroscopic resection

宫腔粘连（Intrauterine adhesions，IUA）是子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致宫腔部分或全部粘连的病理现象。有报道IUA已严重威胁女性的生殖健康，其可引起月经量减少、闭经、反复流产、不孕、早产、胎盘粘连或胎盘植入等并发症[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，能恢复宫腔的正常形态、改善症状和妊娠分娩结局，但并不能修复已被损伤的子宫内膜，且手术创面修复过程中纤维瘢痕形成可致宫腔再次粘连，其术后复发率3.1%～23.5%，重度宫腔粘连复发率则高达20%～62.5%[2-3]。为预防术后再粘连形成，我们采用辅助措施来隔离手术创面，以维持正常的宫腔形态而避免粘连。我院妇科收治的63例IUA患者，采用球囊子宫支架放置术预防IUA术后粘连再形成，并配合精心的护理及健康教育，效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年7月～2015年6月收治妇科的 IUA 患者63例，年龄22～40岁，平均年龄（32.4±3.6）岁；病程1～6年，平均病程 （3.5±1.4）年；其中63例月经量减少，30例周期性腹痛，19例系继发不孕等。既往有人工流产、清宫术等宫腔手术史。本次研究所有程序经过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除内分泌异常患者，严重的内外科合并症患者，禁用雌孕激素者。术前经B超和宫腔镜检查，确诊为宫腔粘连。其中轻度粘连有28例，中度粘连有25例，重度粘连有10例。IUA分类依据1988年美国生殖协会（AFS）制定的 IUA 评分和分类标准[4]。

1.2 方法 选择月经干净后3～7 d，闭经者术前禁止性生活1周，手术使用日本 Olympus 公司生产的连续灌流宫腔镜系统与液体膨宫机，予患者膀胱截石位，利用窥阴器对宫颈加以暴露，探测子宫大小与位置，对宫颈加以扩张、膨宫，膨宫液为5%葡萄糖液，调节膨宫压力为100～110 mmHg，膨宫液体流速控制在110～150 ml/min，电切功率在220～280 W。将膨宫泵连接管内气体排空后，顺着子宫方向缓慢插入宫腔，对宫腔粘连情况（部位、性质和范围）加以观察；其中Ⅰ度者，利用宫腔镜前端加以推压分离或利用刮匙进行分离，Ⅱ～Ⅳ度者，利用微型剪或电极进行分离，若是分离困难时给予电切分离。术后放置球囊子宫支架（美国COOK公司生产）5～7 d，并常规用抗生素3 d预防感染，同时行人工周期3个月，即用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（芬吗通，荷兰苏威制药有限公司生产）口服1片/d，28 d为一个疗程。前14 d，口服1片/d白色片（内含雌二醇2 mg）。后14 d，口服1片/d灰色片（内含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）。一个疗程28 d结束后，应于第29 d起继续开始下一个疗程，共3个周期，3个周期后复查宮腔镜。endprint

1.3护理

1.3.1术前护理 ①心理护理：患者由于宫腔粘连导致长期闭经、不孕，家庭和社会压力大，心理负担重，并且缺乏对所患疾病知识的认知，难免产生焦虑、恐惧心理。因此术前对患者进行健康知识教育尤为重要：责任护士术前向患者介绍疾病的病因、发生发展和预后，手术方法、仪器设备、科室医护人员技术力量等，消除患者紧张情绪，以积极的心态配合各项治疗护理。②术前准备：术前常规检查仪器性能是否良好，使医疗仪器处于完好备用状态。患者进行必要的妇科检查、血液常规检查。嘱患者术前禁食6～8 h，保持肠道清洁，并排空膀胱。

1.3.2术中护理 ①做好物品、急救药品的准备，做好手术配合。②患者取膀胱截石位，注意保暖，保持患者体位舒适，做好安全防范，避免电灼伤。③尽量减少灌洗液的的压力，宫腔压力应控制在110 mmHg以下，保证排出管通畅，使用低温膨宫液，可刺激血管收缩，降低膨宫液的吸收，并统计出入量。严密观察患者生命体征、血氧饱和度及监测电解质变化，发现异常立即报告手术医生和麻醉师，保持静脉管路的畅通，保证膨宫液连续灌注，预防膨宫液滴空，防止发生“过度水化综合征”、空气栓塞等并发症[7]。

1.3.3术后护理 ①与手术室护士做好交接班，检查患者皮肤是否完整，给予心电监护6 h，低流量给氧4 h，术后平卧4～6 h，监测患者生命体征并做好记录，做好安全防范，避免出现跌倒、坠床及其他意外。②做好会阴护理：宫腔粘连分离术后患者均有少量阴道流血，护理人员应协助患者做好会阴护理，擦洗会阴1～2次/d，保持会阴清洁，预防逆行感染；注意观察阴道流血的颜色、量和性状，如超过月经量或有血块，应嘱患者保留护理垫，以正确估算出血量并及时通知医生积极处理。③向患者解释引起疼痛的原因：由于术后宫腔放置球囊子宫支架，患者常伴有下腹胀痛、腰酸等症状。这是因为子宫痉挛或宫腔操作牵拉植物神经引起，一般休息3～4 h可自行缓解，减少患者的紧张情绪，必要时可给予镇痛剂。④活动指导：指导患者术后轻微活动，避免剧烈运动，防止球囊子宫支架脱出。⑤做好用药指导：向患者说明按时服药的重要性，避免漏服。

1.4观察指标 观察分析临床治疗效果、术后3个月后粘连情况、术后并发症及月经恢复情况。月经恢复情况：①恢复正常：月经量恢复正常水平；②明显好转：月经量增多，但仍少于正常经量；③无改善：月经量较术前无改善。疗效评价标准[5-6]：以宫腔镜下宫腔粘连术后第3、6、12个月进行随访，了解术后月经、腹痛、妊娠情况。评定标准：①治愈：周期性腹痛消失，月经量恢复接近正常，宫腔镜下宫腔形态正常，双侧宫角与输卵管开口清晰可见；②好转：腹痛症状消失，经量较前增多，仍少于正常，宫腔镜下宫腔形态基本恢复，可见一侧或双侧输卵管开口；③无效：症状无变化，宫腔形态无改变。①+②为有效。

1.5统计学方法 此次研究数据使用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料用[n（%）]表示，用？字2检验，P<0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1治疗后症状改善情况 63例宫腔粘连患者经行宫腔镜下宫腔粘连分离术后放置球囊子宫支架后，周期性下腹疼痛者30例全部缓解，术后12个月随访，19例不孕患者中有受孕9例（47.37% ）。宫腔粘连患者术后月经恢复情况，32例恢复正常，15例明显好转，总有效率74.60%。其中轻度宫腔粘连患者中有21例患者月经恢复正常，7例患者明显好转，有效率为 100.00%；中度患者中有11例患者月经恢复正常，4例患者明显好转，有效率为 60.00%；重度患者中仅有4例患者有效，有效率为40.00%，三组间对比均有统计学差异（？字2=24.22，P<0.001）。说明宫腔镜下宫腔粘连分离术后放置球囊子宫支架及人工周期治疗可有效改善症状。

2.2术后宫腔粘连治疗情况 63例宫腔粘连患者经行球囊子宫支架防粘连后，治愈35例 （55.55%），好转15例（23.81%），总有效50例，总有效率79.36%。其中轻度宫腔粘连患者中有24例患者治愈，4例患者有效，有效率为100.00%；中度患者中有11例患者治愈，5例患者有效，有效率为64.00%；重度患者中仅有6例患者有效，有效率为60.00%，三组间对比均有统计学差异（？字2=27.92，P<0.001）。说明宫腔镜下宫腔粘连分离术后放置球囊子宫支架联合人工周期的综合治疗可预防宫腔粘连患者术后再粘连。

3讨论

宫腔粘连由手术创伤或感染引起的子宫内膜损伤性疾病，给女性患者本人以及家庭成员都带来影响，特别是妊娠相关的宫腔操作，如刮宫术、人工流产术等，导致宫腔粘连的发生率及程度逐渐增加[8]。近年来，医学上微创技术的不断发展，宫腔镜下诊断和分离宫腔粘连已经成为治疗宫腔粘连的标准术式，但治疗后再次发生粘连的概率较高，因此，如何有效地预防术后宫腔再次粘连显得尤为重要[9]。有专家认为TCRA 手术后宫内放置节育器对重度宫腔粘连患者术后再粘连效果不理想，且有嵌顿的可能，也可能引起严重炎症反应[10]。但Foley球囊导尿管放置时间过长患者会感到不适及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宫腔压力不易掌控使球囊压迫子宫壁，导致内膜缺血，影响内膜修复。

TCRA术后放置COOK球囊子宫支架起机械屏障及支架作用。和宫内节育器等其他物理屏障比较，球囊子宫支架呈三角形，符合子宫正常生理形态，能够维持宫腔边缘分离，而此处正是IUA 再发生频率最高的地方，其放置和取出亦较简单，并且相对于导尿管球囊不易脱出，减少护理工作量。COOK球囊能使子宫内壁所受压力均衡，在有效止血的同时，促使子宫内膜沿支架表面规律生长。对于内膜严重纤维化的宫腔粘连患者，雌激素可以促进内膜再上皮化，加速内膜层再生，通过形成功能性子宫内膜，达到分离宫腔，预防再粘连的目的。Myers认为使用三角球囊，可以减少圆形球囊引起的过大压力和子宫内膜的缺血性损伤，促进子宫内膜修复。然而TCRA术后给予雌激素或者雌孕激素人工周期疗法来促进子宫内膜修复已取得广泛认同，本文汲取宫腔粘连的综合治疗理念，采用TCRA+术后物理屏障联合雌激素的辅助方案治疗宫腔粘连，并精心护理，观察治疗效果。此次研究发现TCRA联合球囊子宫支架放置术及雌激素人工周期治疗可有效减轻TCRA术后再次发生粘连的程度，能够很好的预防宫腔粘连患者术后再粘連。endprint

护理人员应加强对患者进行健康教育，向患者讲解放置球囊子宫支架的原理及意义，消除患者思想顾虑。术后服用芬吗通促进子宫内膜修复，告知患者药理作用，指导患者正确服药以及随意停药或漏服药带来的不良后果；嘱患者注意个人卫生，禁房事、盆浴、游泳1个月；加强营养，提高机体抵抗力，预防感染的发生。本组63例IUA通过利用球囊子宫支架预防宫腔粘连分离术后再粘连，患者月经恢复率达74.60%，宫腔粘连缓解率达79.40%，月经改善明显，使子宫内膜损伤得以更好的恢复，提高女性生殖健康。

综上所述，使用球囊子宫支架预防宫腔粘连分离术后再粘连的方法安全、有效，配合积极有效的护理及健康教育对于提高手术成功率具有重要意义。

参考文献：

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收稿日期：2017-8-25；修回日期：2017-9-21

编辑/李桦endprint