狼疮性肾炎病理类型与临床表现及实验室指标的相关性

严之桢，聂 萍，郑旭州，白 雪，高竹梅，董长青，吴淋淋，李 丽，罗 萍

（吉林大学第二医院肾病内科，长春 130041）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多系统、多脏器的自身免疫性疾病，可导致多系统器官损害，其中肾脏最常受累，表现为狼疮性肾炎（LN），是SLE患者死亡的最常见原因之一[1]。临床上狼疮肾炎肾脏病理类型不同，治疗、预后也不尽相同[2]，要明确狼疮肾脏病理类型需行肾活检，而肾活检有一定创伤性，本研究通过探讨LN病理类型与临床表现、实验室指标相关性，为临床诊治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月－2016年12月于我院肾病风湿科住院明确诊断为SLE并行肾活检的99例患者，均符合美国风湿病协会（ACR）1997年修订的SLE分类诊断标准。

1.2 观察指标 1）实验室指标：ANA、抗dSDNA抗体、C3、C4、SSA、SSB、U1RNP、白蛋白、血红蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐；2）临床指标：发热、皮疹、关节痛、脱发、光过敏、口腔溃疡、浆膜炎、血液系统损伤、中枢神经系统损伤。

1.3 病理分型 彩超引导下经皮肾活检术，所取肾组织进行光镜、免疫荧光、电镜检查。参照国际肾脏病学会和肾脏病理学会 （ISN/RPS）2003年LN的分类标准确定病理类型。Ⅰ型为系膜轻微病变型；Ⅱ型为系膜增生型；Ⅲ型为局灶性狼疮肾炎；Ⅳ型为弥漫性狼疮肾炎；Ⅴ型为膜性狼疮肾炎；Ⅵ型为进行性硬化

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较用单因素方差分析；组间比较采用 χ2检验；P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 99例患者中，男13例（占13.1%），女86例（占86 .9 %），男女比例1 : 6.6。发病年龄13～66岁，平均年龄（38.44±13.84）岁，男（40.46±16.86）岁，女（38.14±13.42）岁，两性间年龄无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同性别LN患者病理类型分布 见表1。

2.3 不同LN病理类型肾外损伤临床表现 见表2。性狼疮肾炎。

1.4 肾脏损害临床分型 1）无症状性血尿和/或蛋白尿：临床表现为轻、中度蛋白尿和/或血尿，而无水肿、高血压等，尿蛋白＜1 g/d，肾功能正常。2）肾炎综合征型：表现为持续性蛋白尿（尿蛋白≥1 g/d）、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压。3）肾病综合征型：大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低白蛋白血症（＜30 g/L）。4）肾功能不全型：血肌酐升高≥133 μmol/L，可有肾功能不全临床表现。

1.5 狼疮性肾炎临床活动指数（SLEDAI） 参照美国风湿协会（ARA）推荐的SLEDAI（2000）评分表评估疾病活动度[3]。

表1 不同性别LN患者病理类型分布 例（%）

表2 不同LN病理类型肾外损伤临床表现 例（%）

2.4 LN不同病理类型肾脏损伤临床分型 见表3。

2.5 LN不同病理类型实验室指标 见表4。

表3 LN不同病理类型肾脏损害临床分型 例（%）

注：与Ⅱ型比较，# P＜0.05

表4 LN不同病理类型实验室指标 例（%）

2.6 LN不同病理类型实验室指标比较 见表5。

3 讨论

表5 LN不同病理类型实验室指标比较（）

表5 LN不同病理类型实验室指标比较（）

注：与Ⅱ型比较，# P＜0.05

SLEDAI Ⅱ型（n = 3） Ⅲ型（n = 9） Ⅳ型（n = 26） Ⅴ型（n = 16） Ⅲ+Ⅴ型（n = 7） Ⅳ+Ⅴ型（n = 38）评分 13.17±6.24 20.00±6.76 22.20±6.15# 19.80±6.58 20.71±3.30 21.21±3.83#

LN是SLE最常见的并发症症状之一，主要发生于育龄期女性，男性相对少见。本研究99例LN患者中，以Ⅳ+Ⅴ型最为常见，其次为Ⅳ型、Ⅴ型，Ⅱ型少见，与以往文献报道的Ⅳ型最常见不一致[4]，考虑与样本量大小、穿刺对象的选择有关。另外，本研究未包含Ⅰ型、Ⅵ型，因Ⅰ型临床症状较轻，很少行肾活检，Ⅵ型为硬化性LN，90%以上肾小球硬化，患者往往血肌酐较高，一般肾脏缩小较明显，失去肾活检意义。

本研究发现SLE最常见的肾外临床表现为血液系统损伤，其次为浆膜炎、皮疹、关节炎，而神经系统损伤少见，与国内研究报道基本一致[5]。肾脏是SLE累及的重要靶器官，50%以上SLE患者在10年内发展为LN[6-7]。本组资料发现肾脏损害主要以肾病综合征、肾炎综合征为主。无症状型血尿和/或蛋白尿主要见于Ⅱ型，肾炎综合征型主要见于Ⅳ+Ⅴ型，肾病综合征型主要见于Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型，肾功能不全型主要见于Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ型。以上提示可通过肾脏临床表现推测LN病理类型，但临床表现与病理类型不完全一致，如本研究Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ+Ⅴ型LN也有表现为无症状型血尿和/蛋白尿，提示病理类型相对较重，但实验室检查可能改变较轻，表明病理类型与肾脏肾脏临床表现存在一定相关性，但不是恒定的。另外，对于临床上高度怀疑SLE但未达到美国风湿病协会（ACR）1997年修订的SLE分类诊断标准，肾活检术可进一步明确LN的诊断。因此，对于LN患者，若病情需要，应尽早行肾活检明确肾脏病理类型，从而判断病变程度、活动性，指导进一步治疗及判断预后SLE可产生多种自身免疫性抗体，实验室指标有助于LN的诊断、病理分型以及判断疾病的活动与预后[8]。ANA几乎都表现为阳性，本组资料提示SLE患者抗ANA阳性率虽然较高，但Ⅳ型、Ⅴ型抗ANA阳性率分别为88.46%、81.25%。本研究抗dSDNA抗体阳性率82.83%，C3降低阳性率94.95%，C4降低阳性率88.90%，即SLE活动性指标阳性率均较高，提示SLE合并肾脏疾病者多数处于活动期。V型抗dSDNA抗体阳性率、C4降低阳性率显著高于其他病理类型，提示LN不同病理类型间可能存在不同的免疫发病机制。贫血是SLE血液系统损害最常见的表现[9-10]。本文研究发现除Ⅱ型贫血为轻度贫血外，其余病理类型均为中度贫血；Ⅳ型贫血最重，且抗dSDNA抗体阳性率、C3降低阳性率均最高，提示LN活动程度越高，贫血越重，可能与SLE活动下因自身免疫反应产生大量自身免疫性抗体攻击红细胞，导致活细胞过多破坏有一定相关性。另外，本组资料LNⅢ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型与Ⅱ型相比，24 h尿蛋白定量、血肌酐较高，白蛋白偏低，一般Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型肾脏病理改变较重，容易出现内皮下免疫复合物、新月体形成、系膜区弥漫性增生、大量间质炎性细胞浸润、肾小管损伤、微血管炎等病理改变，大量蛋白尿相对更常见，白蛋白更低，肾脏严重受损更严重，血肌酐升高更明显；Ⅱ型LN病理改变往往较轻，临床多数表现为隐匿性肾炎，症状及实验室检查指标相对于其他类型较轻微。

目前，临床上多采用SLEDAI评分标准来判断SLE患者活动情况，LN患者活动期评分一般高于9分，分数越高，活动性越强[4，11-12]。本组资料≥9分占95.96%，且各病理类型均高于9分，提示各型均处于活动期，提示LN患者绝大多数患者均处于活动期。其中Ⅱ型评分最低，Ⅳ型最高，Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型评分显著高于Ⅱ型，除但Ⅱ型评分最低外，其余各病理类型间评分差距不大，考虑原因为SLEDAI评分指标不同于LN病理指数，病理类型主要提示肾脏病变，SLEDAI评分还涉及到肾外临床表现（如皮疹、神经系统损伤、浆膜炎）、其他化验指标等。

综上，LN是SLE的常见并发症。其病理类型、临床表现、实验室指标存在一定相关性，可根据临床表现、实验室指标大致推断LN肾脏病理类型，有助于LN患者病理类型的推断，但由于各病理类型间临床表现、实验室指标可相互重叠，少部分患者病理类型、临床表现、实验室指标之间不存在相关性，因此对于LN患者，应尽早行肾活检术，从而明确肾脏病理类型，了解肾脏病变程度、活动性，指导进一步诊治及判断预后。

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