新型呼吸功能锻炼装置对预防呼吸机相关性肺炎的临床应用研究

郭 瑾，马娟珍，杨丽平，张志刚*，张彩云，岳伟岗

（1.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）被定义为患者使用呼吸机48小时后出现的一种院内感染式的肺炎[1]，VAP的发生率逐年增加。有研究[2]显示，接受呼吸机给氧的患者VAP的发病率是22.8%，而使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险高3～10倍[3]。研究[1]显示，VAP会令患者住院天数增加、住院成本增加、病死率升高；会令患者在ICU内的住院时间增多5～7天[2]；总住院时间比未发生VAP的患者延长2～3倍；每例VAP患者住院成本增加很多[4]；而VAP导致的病死率达到27%～43%[5]。

发生VAP主要通过两个途径：细菌定植（colonization）及误吸（aspiration）[6]。其他导致VAP发生的高风险因素有3个：宿主相关性因素、工具相关性因素、人为相关性因素。宿主相关性因素是指患者的体质太差，如患有慢性疾病、免疫力低、意识丧失等；工具相关性因素是指一些用于患者身上的监护工具，如ETT、呼吸机管道、鼻胃管等；人为相关性因素是指医护人员洗手不正确或不足够所导致的交叉感染。研究显示，VAP患者若得不到适时及正确的抗生素治疗，病死率是69.2%；而得到适时及正确的抗生素治疗，病死率则降至46.0%[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2015年2月入住我院重症医学科且机械通气时间大于48小时，经口气管插管的患者300例作为研究对象。随机将其分为实验组（150例）和对照组（150例），实验组采用改进后的新型呼吸功能锻炼装置，对照组采用传统呼吸功能锻炼方式。研究对象中男179例，女121例，平均年龄（51.35±10.78）岁，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）为（18.23±4.65）分。VAP 诊断标准[6]：（1）发生肺炎的时间为进行机械通气48小时后或脱呼吸机72小时以内；（2）胸部X线片上可见持续24小时的肺部浸润阴影；（3）呼吸道有脓性分泌物；（4）伴有发热，体温＞38 ℃；（5）白细胞计数≥10.0×109/L，中性粒细胞增多，核左移；（6）肺部听诊可闻及湿啰音；（7）进行多次痰细菌培养而出现菌落生长者；（8）在机械通气期间，出现不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。纳入标准：（1）年龄＜60岁的机械通气患者；（2）无心肺疾病的患者；（3）机械通气前无肺部感染的患者；（4）机械通气时间＞48小时。排除标准：（1）年龄≥60岁的患者；（2）自主呼吸功能完全丧失者；（3）有严重心肺疾病者；（4）肝肾功能不全者；（5）糖尿病患者及免疫缺陷患者；（6）入住ICU前有肺部感染的患者；（7）有恶性肿瘤病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，所有患者均采用PB840型呼吸机（美国伟康公司生产）辅助通气。将改进后的新型呼吸功能锻炼装置应用于实验组的机械通气患者，将传统的呼吸功能锻炼方式应用于对照组的机械通气患者。两组患者均给予预防VAP的集束化护理措施，主要包括：体位护理（在病情允许条件下床头抬高30°～45°或取半卧位）；保持适当的气囊压力（25～30 cmH2O）；加强人工气道的湿化、温化，保持湿化器内水温在32℃～35℃，气体湿度在60%～70%，湿化器内放灭菌注射用水，每天更换一次，并严格执行雾化器24小时更换消毒一次，专人专用制度；对一些心肺功能稳定的患者，根据医嘱，每天早上试行暂停镇静药及脱机，若能成功脱机便拔管，若不能成功脱机便继续应用原来的镇静药及机械通气，次日再做尝试；在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、血氧饱和度下降、发生频繁呛咳或意识清醒患者自诉有痰及床旁听到痰鸣音时立即吸痰；每日行2次有效的口腔护理，根据患者口腔内的pH值选择口腔护理液，每周对口腔分泌物进行细菌培养一次，并根据培养结果选择口腔用药物；加强患者营养及鼻饲护理，防止误吸。

1.2.2 监测指标 观察两组机械通气患者的呼吸频率、自主潮气量、吸气压力、呼气压力、ICU住院时间、VAP发生情况等指标的变化，分析改进后的新型呼吸功能锻炼装置的有效性及优越性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理，所有计量资料以（±）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，不符合正态分布的资料采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较（见表1）

表1 两组患者的一般情况比较（±）

表1 两组患者的一般情况比较（±）

分组 年龄（岁） A P A C H EⅡ评分（分）性别（人）男女实验组（n=1 5 0）对照组（n=1 5 0）χ 2/t P 4 9.5 7±9.9 2 5 1.2 3±1 0.5 4 1.2 2 5 0.2 5 1 9 8 8 1 5 2 6 9 0.5 4 3 0.4 5 6 1 7.3 1±4.6 4 1 8.2 5±5.2 1 0.9 6 7 0.3 2 1

两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者呼吸频率、自主潮气量、吸气压力以及呼气压力的比较（见表2）

表2 两组患者呼吸频率、自主潮气量、吸气压力、呼气压力比较（±）

表2 两组患者呼吸频率、自主潮气量、吸气压力、呼气压力比较（±）

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两组患者呼吸频率、自主潮气量以及吸气压力比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者呼气压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者VAP的发生情况、ICU住院时间以及住院费用比较（见表3）

表3 两组患者VAP发生情况、ICU住院时间及住院费用比较（±）

表3 两组患者VAP发生情况、ICU住院时间及住院费用比较（±）

分组实验组（n=1 5 0）对照组（n=1 5 0）χ 2/t P V A P发生情况[n（%）]2 3（1 5.3 3）4 7（3 1.3 3）5.0 1 5 0.0 0 7 I C U住院时间（天）1 1.2 3±3.1 8 1 6.1 1±2.8 9 4.1 1 3 0.0 2 0住院费用（万元）7.5 2±1.2 3 9.4 4±1.4 3 3.5 4 1 0.0 3 8

3 讨论

VAP是机械通气患者常见的并发症之一，常导致患者住院时间延长、医疗费用增加等，其直接导致的病死率达27%，在ICU内的发生率为8%～25%[7]，是威胁危重患者生命安全的重要因素之一。因此有效降低VAP的发生率是近几年研究的重点及热点之一。集束化护理策略（bundle care）是指为了提高护理质量，针对某种问题而制订的一系列有循证支持的联合护理措施，这一系列的措施可以明显增强护理效果[2]。

（1）本研究将体位护理，保持适当的气囊压力，加强人工气道的湿化、温化，镇静休息，按需吸痰，有效的口腔护理以及加强患者营养及鼻饲护理等预防VAP的措施早期集中应用于所有患者，同时拔除气管插管后，实验组给予新型的呼吸功能锻炼装置。这种装置在使用过程中不仅能够帮助患者进行呼吸功能锻炼，而且对于缺氧耐受性差的患者，在吸气时进行氧气吸入、呼气时进行呼吸功能锻炼，可预防患者低氧血症的发生，还可延长呼吸功能锻炼的时间，不会因发生低氧血症而中断呼吸功能锻炼，保证了患者呼吸功能锻炼持续有效进行，同时为医护人员评估患者的呼吸肌情况提供方便。

（2）脱机是指逐渐撤离机械通气而转为自主呼吸的过程，长时间的机械通气是影响患者在ICU的停留时间和病死率的独立危险因素，也是增加ICU患者VAP发生率的因素，而通过有效的呼吸机辅助呼吸之后提高患者的脱机成功率则是预防VAP发生的重要措施之一。机械通气患者往往出现脱机困难，原因主要有呼吸肌疲劳、呼吸力学的恶化以及患者对缺氧的耐受性较低。本研究显示：实验组与对照组的呼吸频率、潮气量以及吸气压力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者呼气压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示新型呼吸功能锻炼装置通过吸气时氧气的吸入与呼气时呼吸功能的锻炼，能够降低机械通气患者的呼吸频率，增加潮气量，降低吸气压力，有效改善患者的呼吸肌疲劳情况，提高患者对脱机时缺氧的耐受性，从而提高脱机的成功率。

（3）VAP的发生与多种因素有关，将各种措施综合应用，形成集束化护理，可以有效降低VAP的发生率和病死率。表3显示：实验组的VAP发生率明显低于对照组（P＜0.05），同时实验组患者ICU平均住院时间及住院费用与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明临床采取早期集束化护理措施联合新型呼吸功能锻炼装置，可以降低VAP的发生率，缩短机械通气患者ICU住院时间，进而降低患者的治疗费用。

本研究采用集束化护理措施联合新型呼吸功能锻炼装置对机械通气患者进行干预，提高了机械通气患者的脱机成功率，能有效防止VAP的发生，缩短患者住ICU的时间，从而降低住院费用，体现了新型呼吸功能锻炼装置在临床使用的有效性和优越性。

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