微格教学在神经内科专科体格检查带教中的应用

甄晓敏，张云云，吴海波，陈 磊，龙 燮，马 洁

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年4月至2017年5月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科进行临床实习的医学生为研究对象，所有学生之前均未在神经内科实习过。将这些学生分为对照组和实验组，对照组从2016年4月至10月进入临床实习，共42人；实验组从2016年11月至2017年5月进入临床实习，共56人。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组 采用微格教学：（1）常规神经内科体格检查小讲课：入科时对所有实习学生进行一次神经科体格检查常规小讲课。（2）录制视频：在每月的第10天左右进行微格教学，将当月的实习学生随机分为两组进行体格检查并录制视频，要求具有清晰的画面及音质，能够清楚收录实习学生与患者的对话，在每项体格检查完成后口头说明检查结果。一组完成高级大脑皮层功能及颅神经相关检查，一组完成脊神经相关检查。高级大脑皮层功能及颅神经相关检查项目包含意识水平、意识内容、语言功能及12对颅神经（嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经）相关检查，脊神经相关检查项目包含肢体肌肉容积、肌力、肌张力、腱反射、病理征、脑膜刺激征、感觉（浅感觉、深感觉、复合感觉）、共济、浅反射、步态、不自主运动等。（3）反馈及评价：所有学生共同观看视频后，指出视频中学生体格检查的错误与不足，并给出正确建议，带教教师全程参与，总结实习学生的不足，解释体格检查过程中的疑问，然后实习学生自我修正，将正确的体格检查操作应用于临床。

1.2.2 对照组 采用传统教学：（1）接受常规神经内科体格检查小讲课，方法同实验组；（2）进行神经内科常规临床轮转实习。

1.3 教学评估

1.3.1 教学效果评价 采用神经科体格检查评估量表进行评分，主要围绕教学大纲要求，考核学生对教学内容的掌握程度。于入科第5天左右及第25天左右进行考核，量表具体内容见表1。

表1 神经科体格检查评估量表的内容

1.3.2 教学方法评价 采用问卷形式调查实验组学生对微格教学的评价，内容包括：提高自学能力、培养提出问题的能力、加强理论知识的理解和记忆、利于拓宽知识面、利于提高检索能力、培养语言表达能力、提高解决临床问题的能力、培养诊疗思路、增强团队协作能力、激发学习兴趣，并与传统方法比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组考核比较

利用神经科体格检查评估量表进行的考核显示：实验组在第 5 天及第 25 天左右的得分分别为：（63.0±3.4）分、（82.1±2.4）分，两者比较，差异有统计学意义（t=－34.761，P=0.000）；对照组在第 5 天及第 25 天左右的得分分别为：（62.8±3.5）分、（72.2±2.7）分，两者比较，差异有统计学意义（t=－13.675，P=0.000）。实验组及对照组得分第25天较第5天提高的值分别为：（19.1±3.5）分、（9.4±3.7）分，两者比较，差异有统计学意义（t=13.355，P=0.000）。提示两组实习学生的神经系统体格检查能力均有所提高，且实验组提高更显著。

2.2 实验组对本组教学方法的评价

向实验组发放问卷56份，回收有效问卷56份，有效问卷回收率100%。调查显示，绝大多数学生对微格教学较为满意，认为对提高自学能力、解决临床问题的能力、检索能力，培养提出问题的能力、语言表达能力、诊疗思路，加强理论知识的理解和记忆，拓宽知识面，增强团队协作能力，激发学习兴趣有帮助；同时绝大多数学生认为微格教学优于传统教学。见表2。

表2 实验组学生对微格教学的评价（人）

3 讨论

由于师范生对教学没有直观感受，他们往往记不住自己上课的全过程，因而难以进行客观的自我表现评估和改进。斯坦福大学的爱伦和他的同事经过多次实验，提出了由师范生自己选择教学内容，缩短教学时间，并用摄像机记录教学过程，以便课后对整个过程进行更细致的观察和研究。1963年，爱伦和他的同事开始用这种方法训练师范生的教学技能，于是产生了微格教学[1]。微格教学是一个有控制的实习系统，它使师范生有可能集中解决某一特定的教学行为，或在有控制的条件下进行学习[2]。

微格教学能将抽象的问题平面化，利于学生轻松高效地掌握一项操作技能[3]，从20世纪80年代引入中国以来[1]，已经有诸多非师范生教学方面的应用和尝试，均有不错的教学效果[3－5]。我们认为微格教学同样适用于医学生临床能力的提升。初入临床的实习生很难迅速适应临床，用神经内科专科体格检查来说，当实习生来到神经内科，会有体格检查小讲课，尽管带教教师进行了详尽的系统讲解，但对于实习生而言信息量较大，很难全面记忆每个细节及体格检查顺序，更不能说明每项检查的意义。实习生必将通过长时间的临床实践才能逐渐解答、纠正及厘清顺序。然而实习生在神经内科的轮转期往往只有1个月，要想提高医学实习生的临床综合能力，使其迅速适应临床工作，必须从改善教学方法上想办法。采用微格教学，将实习生的神经内科专科体格检查录制成视频，然后进行反馈和评价，促进其掌握这项能力，大大缩短了学习时间，满足了临床需求。调查显示，实习25天左右时，两组实习生的神经系统体格检查能力均较实习前有所提高（P＜0.05），且实验组较对照组提高更显著（P＜0.05）；同时绝大多数实验组学生对微格教学持肯定态度，认为微格教学优于传统教学。

对学生的体格检查过程给予准确、及时的反馈和恰当的评价，是学生通过微格教学得到提高的关键，在执行过程中应该注意以下几点：（1）重放录像：为了使学生及时获得体格检查的反馈信息，当体格检查完成后要重放录像，让他们观看自己的体格检查过程，教师指出体格检查中的错误。这样产生的刺激比较强烈，学生看后印象深刻，改正缺点比较快。（2）自我分析：医学生观看自己的体格检查录像后要进行自我分析，了解体格检查过程是否达到了自己设定的目标、是否掌握了培训的内容以及是否存在其他问题，以明确改进方向。（3）讨论评价：全体实习生和指导教师都要从各自的立场来评价实践过程，总结优点和存在的问题，指出努力的方向。（4）自我修正与提高：全体实习生根据自我分析和讨论评价中指出的问题自我修正，准备进行再循环（临床反复练习）。

在整个过程中，指导教师及实习生对录像中的体格检查要有针对性地给予反馈及评价，形成较为统一的意见，帮助全体实习生快速改进，提升专科体格检查能力。但微格教学比较费时，不能让每一位实习生都录制视频，可以推选实习生代表进行体格检查，未参与视频录制的实习生可以参与反馈评价，找出自身相同的缺陷或者错误，加以改正，以利提高。

[1]孟宪凯，李涛.中国微格教学20年[J].北京教育学院学报，2008，22（3）：62－65.

[2]张然然.数学微格教学的现状分析与对策[J].广东第二师范学院学报，2013，33（3）：97－100.

[3]尹淑英，董兆举，赵慧娟，等.微格教学在预防医学实验教学中的应用[J].中国高等医学教育，2017（2）：75－76.

[4]杨静，和惠卿，田艳.微格教学模式在新护士健康教育能力培养中的应用[J].国际护理学杂志，2016，35（4）：542－544.

[5]张成明，西亚曼，陈冬冬，等.微格教学在实习医师有创操作技术培训中的应用[J].中国高等医学教育，2017（1）：101.