高通量血液透析对尿毒症的疗效及对微炎症状态、心肌损伤标志物和心脏超声结果的影响

张月珍，陈静静

血液透析和肾移植是尿毒症患者治疗的主要方法，而维持性血液透析（MHD）作为一种安全有效的方法已经成为尿毒症患者的主要治疗手段[1]。常规血液透析以单纯弥散的方式清除体内代谢物，对中、大分子毒素和蛋白质结合物的清除能力有限，而中大分子毒素是影响尿毒症患者预后的重要因素[2]。随着血液净化技术的发展，透析器和透析膜材料得到了极大的改良，透析方式也出现了多种变化。近年来，有研究表明高通量血液透析（HFHD）能够有效清除中、大、小分子毒素，从而改善患者炎症反应、氧化应激、心肌损伤和心脏功能[3]。本研究探讨HFHD对MHD患者的临床疗效，以及对患者微炎症状态、心肌损伤标志物和心脏超声结果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年 1月至2017年3月在浙江省仙居县人民医院血透室行 MHD的尿毒症患者110例，采用随机数字表法分为两组，各55例。A组男29例，女26例；年龄30～65岁，平均（50.83±15.65）岁；透析时间24～73个月，平均（44.56±15.67）个月；病因：慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病6例，糖尿病肾病14例，肾多发囊肿1例，多囊肾3例。B组男32例，女23例；年龄31～ 66岁，平均（51.27±16.88）岁；透析时间21～74个月，平均（44.89±16.13）个月；病因：慢性肾小球肾炎30例，高血压肾病5例，糖尿病肾病15例，肾多发囊肿2例，多囊肾3例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。另外，选取同期体检的健康者55例，设为 C组，男30例，女25例，年龄30～66岁，平均（51.65±16.53）岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）行MHD3个月以上的尿毒症患者；（3）无多器官功能衰竭；（4）无急慢性感染、未服用抗凝药物；（5）临床数据资料完整，且同意参加本项研究。排除标准：（1）采用临时中心静脉置管者；（2）预期寿命＜ 12 个月者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）合并活动性全身性感染者；（5）严重营养不良或心力衰竭者；（6）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法 两组患者均给予MHD治疗，每周2～3次，每次4～4.5h，连续治疗12周。两组患者均经自体动静脉内瘘通路进行透析，透析血流量为260 ml/min，透析液流量500 ml/min。A组患者采用HFHD治疗，采用瑞典金宝AK96透析机，Revaclear300J透析器面积1.4m2。B组采用常规血液透析治疗，采用瑞典金宝AK96透析机，polyflusx14L血液透析器膜面积1.4 m2。冠心病常规治疗，如戒烟、降压、降糖。1次血液滤过[德国Fresenius公司4008S血液过滤机，polyflusx140h血液透析器膜面积1.4 m2，超滤系数63 ml·h－1·mmHg－1（1mmHg≈0.133kPa）]。透析中均给予左卡尼汀、促红细胞生成素等对症治疗。

1.4 观察指标 比较A、B两组透析后的临床疗效；记录A、B两组透析前和透析6个月后及C组入组时血清微炎症状态指标：超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF）；比较两组透析前和透析6个月后及C组入组时血清心肌损伤标志物：血清B型脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、同型半胱氨酸（Hcy）水平；记录两组透析前和透析6个月后及C组入组时心脏彩色多普勒超声检查指标：左室舒张期末内径（LVEDD）、左室收缩期末内径（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左室射血分数（LVEF）。

临床疗效评价标准：显效，临床症状、体征完全消失，肾功能相关指标改善＞60%；有效，临床症状、体征明显缓解，肾功能相关指标改善程度在30%～60%；无效，临床症状、体征未见缓解甚至恶化，肾功能相关指标改善程度＜0。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计方法 使用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用 检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 A组患者透析后6个月显效率和总有效率均高于B组（2=4.45、10.75，均＜0.05）。见表1。

2.2 3组微炎症状态指标比较 A、B两组透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均较C组高（均＜ 0.05），A、B 两组透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平差异均无统计学意义（均＞0.05）；A、B两组透析6个月后血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF 水平均较透析前低（均＜0.05），且A组明显低于B组（均＜0.05）。见表2。

2.3 3组血清心肌损伤指标比较 A、B两组透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均较C组高（均＜ 0.05），A、B两组透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平差异均无统计学意义（均＞0.05）；A、B两组透析 6个月后血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均较透析前低，且A组明显低于B组（均＜0.05）。见表 3。

2.4 3组心脏超声检查指标比较 A、B两组透析前心脏超声检查指标LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均较C组高，LVEF较C组低（均＜ 0.05），A、B 两组透析前 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVEF差异均无统计学意义（均＞ 0.05）；A、B两组透析 6个月后LVEDD、LVPWT、IVST均较透析前低，且A组明显低于B组（均＜ 0.05）。见表4。

3 讨论

血液透析是目前临床治疗尿毒症的有效手段，显著提高患者生活质量和生存期。近年来，临床学者已逐渐认识到HFHD在尿毒症MHD治疗中的价值，但关于两种透析方式的临床疗效及对患者炎症状态、心肌损伤的影响尚未见明确报道。

常规血液透析主要通过弥散的方式清除小分子毒素，对中大分子毒素不能有效清除。HFHD采用弥散、对流和吸附技术，在有效清除小分子毒素的同时提高对大中分子毒素的清除效率。中大分子毒素的清除可以改善血液透析患者钙磷代谢紊乱、血压、贫血、减轻心血管损伤、延缓心肌细胞肥大和心室重构，降低心血管事件的发生率[4]。本研究发现，HFHD患者总有效率和显效率均高于普通血液透析患者，表明HFHD在尿毒症MHD患者治疗中疗效显著。

表1 两组透析6个月后临床疗效比较 例（%）

表2 3组微炎症状态指标比较

表3 3组血清心肌损伤指标比较

表4 3组心脏超声检查指标比较

尿毒症患者普遍存在微炎症状态，是尿毒症患者心血管事件发生的独立危险因素[5]。本研究发现，HFHD和普通血液透析患者血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均高于正常人，且HFHD患者治疗6个月后炎性因子降低程度高于普通血液透析。这可能与 HFHD血液透析膜对大、中、小分子毒素均有过滤作用相关。另外，HFHD血液透析膜与生物体有更高的生物相容性，能够降低自身免疫反应。因此，HFHD有利于改善MHD患者微炎症状态。

慢性肾脏病过程中心、肾功能相互影响，肾功能下降与心力衰竭严重程度密切相关。BNP、cTnT、CK-MB均是反应心肌功能的诊断指标。Hcy是含硫氨基酸代谢的终产物，高Hcy血症已被广泛认为是动脉粥样硬化等心血管事件的独立危险因素[6]。唐玲等[7]研究发现HFHD透析后6个月BNP和cTnT水平下降程度高于普通血液透析，有利于减轻心肌损伤。本研究发现 HFHD和普通血液透析患者BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均高于正常人，且透析6个月后BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平下降程度高于普通血液透析患者。表明HFHD有助于减轻心肌损伤，延缓心功能恶化。

尿毒症MHD患者心血管系统生理功能改变主要为左室扩大、肥厚、顺应性降低，导致左室舒张功能减退。本研究发现尿毒症 MHD患者 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均高于正常人，LVEF低于正常人，HFHD和普通血液透析6个月后均显著下降，且HFHD患者下降程度更甚。表明 HFHD在改善尿毒症心功能方面具有优势。

综上所述，HFHD能够显著提高尿毒症需 MHD患者血液透析临床疗效，且在改善患者微炎症状态、心肌损伤标志物水平和心脏功能等方面具有优势。

[1] 余彬,暴小方,张新庄.尿毒症患者血液透析方式与生存质量的关系研究[J].中国医学工程,2016,8(4)：87-88.

[2] 漆映辉,倪兆慧,曲晓璐,等.不同血液净化技术的联合应用对维持性血液透析患者矿物质和骨异常的影响[J].中国血液净化,2016,15(2)：72-76.

[3] 危正南,张庆红,吴东,等.高通量血液透析对尿毒症患者血浆毒素分子含量及机体微炎症状态的影响[J].海南医学院学报,2016,22(6)：558-561.

[4] Zumrutdal A,Sezer S,Demircan S,et al.Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis.[J].Nephrology,2005,10(5)：453-458.

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[6] 李云霞,蔡九英,张雅卓.苦碟子联合阿托伐他汀对不稳定型心绞痛患者血脂影响研究[J].中国全科医学,2011,14(30)：3425-3427.

[7] 唐玲,邓晓风,代青,等.高通量血液透析对尿毒症患者心肌损伤标志物和心功能指标的影响[J].中华危重病急救医学,2017,29(6)：547-550.