多巴酚丁胺负荷实时三维及二维超声试验对冠心病的诊断价值

2018-03-01朱长玉张振东过姿芳

现代实用医学 2018年1期

朱长玉，张振东，过姿芳

冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”，因其技术难度大、花费大和有创等原因，尚未能广泛普及；大多数医疗单位目前仍依靠临床表现、心电图等检查进行诊断，但其敏感性、特异性及准确率常常不高。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）是近年来发展较为成熟、应用广泛的方法之一；同时随着近年来超声技术的飞速发展，为冠心病的病诊断提供了新的技术平台。本研究应用实时三维超声心动图（RT3DE）及二维超声心动图（2-DE）结合多巴酚丁胺负荷试验对冠心病患者进行分别诊断，以冠脉造影结果为参照，对比两者其对冠心病的诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集 2012年5月至2013年5月在嘉兴市第二医院心内科住院且临床初步拟诊为冠心病的患者。入组标准：（1）患者病情稳定，拟诊为冠心病；（2）静息状态下，心率≤80次/min，左室射血分数＞50%；（3）入院前未行经皮球囊扩张、冠脉支架植入术等冠脉血管治疗措施，同意做冠状动脉造影术；（4）该临床试验报医院伦理委员会通过，患者知情并自愿参加该试验，且签署知情同意书。排除以下情况：（1）已知对多巴酚丁胺有过敏反应者；（2）血压控制不佳者，收缩压≥180mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和/或舒张压≥100 mmHg；（3）急性冠脉综合征患者；（4）病态窦房结综合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞患者；（5）严重室性心律失常患者；（6）先天性心脏病、瓣膜病、肥厚性心肌病，扩张性心肌病及限制性心肌病等；（7）心功能不全（NYHA分级≥Ⅱ级）患者；（8）支气管哮喘、支气管狭窄及其他严重慢性阻塞性肺疾病患者；（9）妊娠或哺乳期妇女；（10）严重肝肾功能损伤及其他全身性疾病等。符合以上条件的患者共60例，其中男28例，女32例；年龄45 ～ 60 岁，平均（55±15.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器与药品西门子 AXIOM Artis dra血管造影机，Philips-iE33彩色多普勒超声诊断仪，配有全新的S5-1探头，频率为1～5MHz，配有负荷实时三维成像软件及负荷二维超声心动图软件。多导心电图机、血压计、录像机及静脉电子输液泵。多巴酚丁胺注射液，常规备用急救仪器及药品。

1.2.2 多巴酚丁胺负荷试验检查前所有患者停用 -阻滞剂、洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂至少48 h；停用硝酸酯类及茶碱类药物至少12 h；空腹4h后进行。用标准多巴酚丁胺负荷试验模式，分阶段给予多巴酚丁胺，采用微量电子泵，在外周静脉通路泵入，初始剂量为 5 g·kg－1·min－1，以后分别间隔3分钟阶梯增加药物剂量至 10、20、30、40 g · kg－1· min－1；如没达到预期心率，可给予阿托品0.25mg，间隔1min，总量≤1mg，以求尽量达到预期心率。每个节段的最后1 min进行图像采集。负荷试验中同步监测心电图，观察心电图ST段、监测血压和心率变化，并在试验过程中注意患者是否有不适。

1.2.3 负荷试验终止标准[1]（1）出现节段性室壁运动恶化及出现新的2个节段以上室壁运动异常；（2）严重心绞痛并伴心电图ST改变或严重心律失常；（3）达到靶心率，即该年龄组最高限的85%，或心率增快超过基础心率40%以上；（4）心率＞ 120次/min；（5）严重的高血压（收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞100mmHg）或血压较静息状态下降＞ 30 mmHg；（6）患者出现任何不可耐受的症状。

1.2.4 2-DE及RT3DE图像获取及分析

患者取左侧卧位，平静呼吸，同步进行心电图及血氧饱和度监测.研究对象在左侧胸壁均标定超声探头取图位置，在静息状态、每次增加药物剂量后及负荷试验结束恢复期，应用Philips-iE33型彩色多普勒超声心动图检查仪。先进行2-DE检查，采用二维S5-1探头获取静息状态和负荷状态下的胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔、两腔和长轴切面图，储存图像备用分析。转换实时三维矩阵探头，在左室心尖四腔图像获取实时三维全容积超声图像，所有动态图像均取4个心动周期；自各阶段全容积三维图像提取二维图像（包括心尖四腔、心尖二腔，心尖三腔，胸骨旁左室短轴二尖瓣环水平、乳头肌水平和近心尖段，共六个切面），存储图像以备分析。二维和三维图像的采集由同一个超声技术人员完成。采用美国超声心动图协会评分标准对左室16节段运动进行室壁运动分析[2]，将二维图像与三维图像进行并帧比较，见封三彩图6～7。

1.2.5 试验判断标准[3]阳性标准：（1）静息状态异常节段室壁运动；（2）在负荷状态下出现新的2个或2个以上节段室壁运动；（3）负荷状态下，出现节段性室壁异常运动，即原本运动正常的节段变为运动低下或无运动或矛盾运动，或原本运动低下的节段变为无运动或矛盾运动，及原本无运动的节段变为矛盾运动；（4）诱发出节段运动异常的多巴酚丁胺剂量越低，节段异常范围越大则病变程度越严重。阴、阳性结果预示着病变血管存在与否。

1.2.6 冠状动脉造影采用Judkins或Sones法，穿刺右股动脉或右桡动脉，多体位、多角度分别对左冠状动脉主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉腔内狭窄程度进行评价，冠脉病变程度由心内科和放射科医师共同采用目测直径法和计算机密度测定法判断。冠心病定义为至少有一支血管狭窄≥50%为阳性，50%～74%为轻度狭窄；≥75%为重度狭窄[4]。

1.3 观察指标多巴酚丁胺负荷超声心动图结果和冠脉造影结果的均采取双盲原则判读取得，以冠状动脉造影检查结果为“金标准”，分别计算多巴酚丁胺负荷2-DE及RT3DE对冠心病患者诊断敏感度、特异度和准确度及对不同冠脉病变检出率，注意观察并记录试验过程中血压、心率及不良反应等。

1.4 统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况 1例负荷试验后患急性心肌梗死行血管介入治疗，1例因严重高血压提前终止负荷试验，2例负荷试验后拒绝再行冠脉造影，2例获得图像不佳，以上均剔除；其余54例患者均完成负荷试验，在负荷剂量下，心率及血压无明显变化，在静息及负荷状态下，均获取满意图像，且均顺利完成冠状动脉造影。

2.2 2D-DSE及RT3D-DSE诊断效价比较本组54例患者冠脉造影结果显示：单支病变18例、双支病变15例，3支病变7例，冠脉正常和/或管壁不规则（＜50%狭窄）14例。二维超声心动图诊断阳性36例；三维超声心动图诊断阳性41例。冠状动脉造影40例阳性中，2D-DSE阳性24例，阴性16例；RT3D-DSE阳性37例，阴性3例。冠状动脉造影14阴性中，2D-DSE阴性7例，阳性7例；RT3D-DSE阴性12例，阳性2例。以冠状动脉造影结果为“金标准”，RT3DDSE诊断冠心病的敏感性、特异性及准确性均明显高于 2D-DSE（2=11.66、4.09、15.62，均＜0.05）。见表1。

2.3 不同冠脉病变检出率比较 54例患者冠脉造影结果显示：左冠状动脉前降支病变48支、左冠状动脉回旋支38支，右冠状动脉病变42支。2D-DSE检出率分别为32支（66.7%）、21支（55.3%）、26支（61.9%）；RT3D-DSE检出率分别为41支（85.4%）、30支（78.9%）及39支（92.9%）。RT3D-DSE对病变血管检出率高于2DDSE（2=4.63、4.83、11.49，均＜ 0.05）。2.4 不良反应 54例患者中胸闷不适6例，心悸5例，气短2例，恶心3例，头晕头胀4例，皮肤潮红2例，咽部不适及干咳2例，以上症状均较轻微；多发生于用药后2～5 min，一般持续5～30 min，可自行缓解，无需停药。

3 讨论

心脏负荷试验是一种诊断冠心病无创的检查方法，其原理是通过提高心率．增加心肌收缩力，使心肌耗氧增加，诱发心肌缺血。临床上常用运动心脏负荷试验，但有20%～30%不适宜做运动试验，如现多数老人合并其他疾病，甚至行动不便等[5]。药物负荷试验就应运而生，多巴酚丁胺负荷试验就是其中一种。

随着超声技术的飞速发展，为冠心病的病诊断提供了新的技术平台。本研究结果显示RT3D-DSE敏感性、特异性及准确性明显优于2D-DSE。对于不同冠脉病变检出率的比较，同样RT3D-DSE也明显优于 2D-DSE。两种方法之所以区别明显，与所采取超声的技术有关。2D-DSE其评估方法为二维超声，二维超声需要从多个声窗获取左室各个节段的图像；如果不能在关键且短暂的负荷峰值状态下获取满意且具有诊断价值的切面图像，且随着负荷增加，心率增快，图像获取满意度逐渐降低，采集时间拉长，导致该方法判断主观性和经验性较强，且难以进行定量研究[6]。

新近RT3D技术是通过旋转和切割的方式，能够同时快速获得左心室多个切面任何节段的三维数字信息。另RT3DE将MRI成像技术引入到超声诊断。RT3DE不需要高水平操作技巧，即可在负荷高峰捕获所需图像。应用RT3DE进行负荷实验，能同时全面地记录负荷前、负荷时、负荷后心室各个部位的实时立体动态变化。

当然RT3DE技术仍是一个发展中的技术，有其自身的局限性，如图像分辨率相对较低，容易受呼吸或心跳造成伪影，尤其在药物负荷状态下，患者的呼吸节律和心率都明显加快的情况下影响尤为显著，从而降低了其诊断的敏感性和特异性[7]。随着超声技术的发展，RT3DE技术复合多巴酚丁胺负荷试验诊断冠心病是可行的，有理由相信RT3DE复合多巴酚丁胺负荷试验可以提供有无心肌缺血的精确信息，在诊治冠心病的过程中有着良好的临床应用前景。