张振贤教授治疗病毒性心肌炎伴左心室扩大验案分析※

王小梅 张振贤

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内科，上海 200437）

病毒性心肌炎（VMC）是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的炎症病变。多个研究均报道，VMC患者血清hsCRP、TNF-α及IL-1β水平均可明显升高[1-4]。在病毒流行感染期约有5%患者发生心肌炎，治疗主要针对病毒感染和心肌炎症，大多数患者经适当治疗后痊愈，约有12.5%急性病毒性心肌炎可进展为扩张型心肌病[5]。

1 病机研究

病毒性心肌炎主要表现为心律失常，中医将其归属于中医学的“心悸”“胸痹心痛”“喘证”范畴，早在《黄帝内经》对“心病”就有了大篇系统的论述，如“心胀者，烦心短气，卧不安”；《素问·痹论》中记载了“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”，认为心是“君主之官，神明出焉，血脉之主，至关重要”。提出“心病先心通”的定义，并且认为本病病位在心，涉及肺、脾、肾诸脏。属本虚标实，以心病为本，他脏为标，以正气虚弱为本，邪毒、瘀血、水湿为标。现代医家[6-9]多认为本病以气阴虚为本，兼见痰瘀为标。如孟伟等[6]认为，本病是气阴两虚，心阳不振，气机失利，痰瘀内阻；张千生等[7]亦认为，本病以气阴两虚为主，因虚致实或先虚后实。

2 治疗探究

张振贤教授结合多年的临床经验，认为心悸患者主要证型以气阴两虚为主，兼见痰瘀，治疗上当益气养阴，化痰活血祛风，临证总结出“定悸方”治疗心系疾病，疗效显著。定悸方主要由黄芪、葛根、麦冬、益母草、川芎、徐长卿、瓜蒌、苦参等化裁而来，课题组前期研究[10-11]表明定悸方能有效抑制hsCRP、IL-6、TNF-α等炎症因子过度表达、改善心肌纤维化，控制及改善房室结构的改变。

3 验案赏析

患者，李某，男，28岁。2017年3月25日初诊。患者主因“反复心慌、胸闷1年余”就诊，患者1年前有病毒性心肌炎史，因病毒性心肌炎继发急性心肌扩张，左心室增大，发作时表现为心慌、胸闷、大汗、周身无力，规律服用万爽力、辅酶Q10、倍他乐克、美卓乐等，症情未见好转，一年来患者心肌炎共发作6次，每次发作需住院治疗方可好转。转而求治中医，本次就诊时，患者心慌、胸闷明显，头晕，双下肢乏力，汗多，活动后症状明显加重，口苦心烦，舌暗红，苔薄白，脉细而无力。2017年3月25日心电图示：窦性心律，心率68次/分，ST段压低。心超显示：左室舒张末内径：62 mm↑，左室收缩末内径：45 mm↑，EF：53%；BNP：140.5 pg/mL↑；动态心电图：室性早搏7716个。西医诊断为病毒性心肌炎伴左心室扩大。中医辨病辨证为心悸病气阴不足，兼见痰瘀。自拟定悸方加减；黄芪15 g，麦冬15 g，景天三七15 g，苦参10 g，延胡索10 g，黄连3 g，肉桂3 g，浙贝母9 g，山药15 g，生白术15 g，茯苓15 g，鬼箭羽10 g，米仁根15 g，赤芍10 g，三七粉3 g，佛手9 g，八月扎10 g，生牡蛎30 g，石见穿15 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g，葶苈子9 g，赤小豆15 g，生蒲黄9 g，鸭跖草15 g，甘草6 g，大枣9 g。外加颗粒剂冲服：地龙10 g，徐长卿10 g，辛夷6 g，苍耳子10 g，红景天10 g，蚕砂10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊：患者心慌、胸闷明显减轻；继予上方14剂。

三诊：患者心慌、胸闷发作一次，发作时症情较前明显减轻，休息后自行好转，未住院治疗；以上方去石见穿，加浮小麦15 g，党参15 g，黄精15 g，继服14剂。

四诊：患者无明显患者心慌、胸闷，无头晕，口干、汗出均较前明显好转，稍感神疲乏力，以上方加灵芝9 g，14剂。

五诊：患者无明显不适，心慌、胸闷未发作，继予上方14剂。

六诊：患者症情稳定，无明显不适，心慌、胸闷未发作，予上方14剂巩固。

七诊：患者症情稳定，心慌、胸闷未发作。2017年6月19日复查心超显示：左室舒张末内径：56 mm，左室收缩末内径：38 mm，EF：60%；BNP：117.2 pg/mL；动态心电图：室性早搏807个。予上方28剂继服。治疗前后各项指标比较见表1。

表1 治疗前后各项指标比较

按：张教授辨治此案脉证属气阴两虚，兼见痰瘀之证。故方以黄芪为君，黄芪善补胸中大气，大气壮旺，宗气得以贯注心脉，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，心脉复常，此即 “大气一转，其结乃散”之谓；麦冬益气养阴生津，取生脉散之功，滋心阴、养心血；山药、白术、茯苓、八月扎、米仁根、佛手、炙甘草健运脾胃，以资化源；赤小豆、葶苈子化痰利湿，宽胸散结；浙贝母清热化痰；景天三七、延胡索、赤芍、三七、石见穿、鬼箭羽益气活血，通脉宁心；生蒲黄、地龙入血，散瘀通络；鸭跖草消肿利尿、清热解毒；诸药合用使得诸补之品补而不滞、滋而不腻；苍耳子、辛夷等辛温风药，不但可制约诸药过于寒凉，而且风药的辛散之性也有助于活血祛痰之功；徐长卿祛风止痛、活血解毒，增强活血之功；黄连、苦参专清心经之余火，泻热除烦以安神；肉桂温经通脉，与黄连配伍抑制其寒凉之性；脉迟、心悸、乏力，此为气血虚损而累及心肾， “劳者温之，虚则补之”，故加怀牛膝、桑寄生等充养肾精，温运肾阳，以鼓动血脉正常运行；牡蛎咸寒归经心肝，去烦热，敛精气，宁心安神；诸药合用益气养阴、活血祛风、清热化痰，以补益心之气血阴阳亏耗之本，兼清痰热风邪瘀血之标，使气血充盈，心神得宁。二诊加浮小麦、党参、黄精加强补气养阴之力，使得邪祛而正不伤。四诊患者神疲乏力，加灵芝以增补脾安神之力。

4 用药特点

4.1 以益气养阴为本 张教授认为心悸乃气阴两虚为本，瘀与痰为标，气阴两虚则运血无力，血脉凝滞，郁而化热，热煎灼津液为痰；痰瘀互结，血行不畅，心脉瘀阻而发为心悸。故临证治疗以益气养阴、活血祛风为主要法则。常重用黄芪、麦冬、五味子，黄芪善补胸中大气，麦冬可养阴清热，五味子敛汗生津，三药合用，一补，一清，一敛，共同发挥益气生津，敛阴止汗的作用。心悸不宁，善惊易恐者，加琥珀、珍珠母重镇安神；心烦失眠，五心烦热者，加黄连、肉桂、生地等养阴清热安神；神疲乏力，纳呆食少者，加党参、白术、茯苓等健脾益气；遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏等滋补肾阴，清泻虚火。

4.2 注重化痰祛瘀 张教授认为痰饮和瘀血是顽固性心悸的重要病理产物，痰饮瘀血不去则正气难复，正如黄元御《金匮悬解》:“惊悸之家，风森郁动，营血失敛不溢不泄，则蓄结而内瘀。”唐容川《血证论》：“凡是怔忡惊悸健忘恍惚，一切多是痰火沃心，扰其神明所致。”故临证常用大剂量地龙、赤小豆、葶苈子、浙贝母、景天三七、延胡索、赤芍、三七、石见穿、鬼箭羽、生蒲黄等活血化瘀清热祛痰之品，使邪去则正气复。

4.3 活用风药 张教授认为心悸的发病具有节律快而多变、容易复发、传变迅速等特点与中医“风”特征相似，属于“风气”的范畴，因此在“益气养阴，化痰活血”基础上，加用风药，将风药与其他各类药物配伍，起到增效或者协同作用。气虚兼有风证者，以黄芪配伍徐长卿、防风等益气祛风护卫使补虚而不留邪，祛邪而不伤正；阴虚血热血瘀兼有风证者，处方中配伍苍耳子、辛夷等辛温的风药，不但可抑制诸药过于寒凉，而且风药的辛散之性也有助于解毒活血之功。

4.4 散中有收 张教授治疗心系疾病常用大剂量清热化痰、活血祛风之品，为防逐邪过猛，气阴耗散，故张教授在方中配以龙骨、牡蛎、枣仁等收敛精气，使泻不伤正。《本草经百种录》：“牡蛎咸寒归经心肝，能去烦热，敛精气”。《本经逢原》也称其“其性收阳中之阴，去走足阙阴经，兼入手足少阴……益肾镇心，为收敛精气要药”。如此相伍，则祛邪而不伤正，去者自去，来者自来。

[1]LiYC，LuoQ，GeLS，etal.Ivabradine inhibits the production of proinflammatory cytokines and inducible nitric oxide synthase in acute coxsackievirus B3-induced myocarditis[J].Biochemical&Biophysical Research Communications，2013，431(3):450-455.

[2]皮志禹.病毒性心肌炎患者血清一氧化氮、IL-1β与肿瘤坏死因子含量的测定及其意义[J].重庆医学，2008，37(11):1258-1259.

[3]陈晋，唐瑶.超敏肌钙蛋白T和超敏C反应蛋白在病毒性心肌炎患儿血清中的表达及临床意义[J].岭南急诊医学杂志，2013，18(6):414-416.

[4]罗进光，张嘉宁，王智彬，等.参麦注射液与曲美他嗪和左卡尼汀联合治疗急性病毒性心肌炎的临床疗效及对血清TNF-α和IL-6水平的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27(3):576-579.

[5]曹林生，廖玉华.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2010:834-840.

[6]孟伟，李本志，马丽华，等.基于古籍医案文献分析的心力衰竭证治规律研究[J].世界中西医结合杂志，2013，8(8):840-843.

[7]张千生.阴虚、气虚和气阴两虚证型患者对参麦注射液主观反应比较[J].中国中医药信息杂志，2011，18(2):68-69.

[8]汤艳莉，王阶.中医药治疗室性早搏临床研究概况[J].中国中医药信息杂志，2010，17(1):94-96.

[9]李珂，孙兰军，高克俭，等.通脉养心丸治疗冠心病室性早搏(气阴两虚证)多中心临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(4):401-403.

[10]黄瑶，张振贤，陈若宏，等.定悸方对阵发性房颤炎症因子及心肌纤维化影响[C]//中华中医药学会.中华中医药学会全科医学分会成立大会暨2016年学术年会论文集.2016：8.

[11]张振贤，张洁，江艳芬，等.定悸方对冠心病早搏的临床观察[J].辽宁中医杂志，2014，41(4):681-683.