PDCA在骨科和神经外科患者的跌倒管理中的应用

潘秋燕，罗飞玲，欧阳令

（广东省祈福医院外一科，广东 广州 511495）

我科为骨科和神经外科病区，跌倒/坠床是骨科及神经外科住院患者中常见的不安全因素，会给患者带来头部或躯体损伤、加剧骨折和脱臼等危害。骨科和神级外科疾病特征、易跌倒药物的使用及患者和陪护安全意识缺乏、病区环境、医护人员防范意识低下等都是造成跌倒/坠床的因素。我们科室在2016年把跌倒管理作为科室的PDCA质控项目，经过一年的质控取得了较好的效果。现将方法和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～12月在本病区住院的所有患者918例作为研究对象，其中男573例，女345例，年龄14～93岁，平均年龄（53.2士6.4）岁。

1.2 方法

1.2.1 评估所有患者在入院时行预防跌倒宣教及评估。采用本院的《成人患者跌倒风险评估及预防措施记录单》进行评估和记录，根据评估得分，将患者分为：无跌倒风险、跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。每天由责任护士评估并记录患者跌倒风险分数。成人患者跌倒风险评估及预防措施记录单，见图1。

图1 成人患者跌倒风险评估及预防措施记录单

1.2.2 护理根据跌倒风险级别采取由医院统一制定的预防跌倒防护措施。1.2.3质控由护士长、护理组长及两位高年资护士组成质控小组，每周评价住院患者的跌倒护理措施执行情况及效果，给予相关指引和改进的方法。新入院患者，质控小组在三天内完成对患者的跌倒预防措施实施情况的评价。跌倒的病例，全科室进行讨论，找出原因，提出预防及改进措施。

2 结 果

2016年1月～12月发生跌倒7例，科室全年住院患者918人，比率为0.76%。二度损伤一例，其余无损伤。跌倒患者年龄≥65岁5例，年龄60～65岁的2例。2017年1月～6月发生跌倒1例，患者无损伤，科室同期住院患者数为539人，比率0.18%。跌倒的人数和比率都明显下降。

3 跌倒原因

3.1 患者因素

（1）年龄的因素。本组43例跌倒患者，年龄≥65岁的28例，年龄60～65岁的15例。跌倒的高龄患者居多，而且跌倒后易受伤。（2）患者的意识状态，部分患者意识不清、认知功能障碍或无自主行为能力，如脑出血、脑部损伤、老年痴呆患者等。本组有一例老年痴呆患者行髋关节置换术后，自行下床跌倒后导致髋关节半脱位，需重新手术；（3）患者的体位改变及肢体功能受损，因突然体位改变容易引起头晕致跌倒；肢体功能受损的患者，特别是下肢活动障碍的患者。某些患者单侧下肢活动障碍，下床活动单脚跳行，或者不规范使用助行器，易造成跌倒。本组有一例患者使用单拐起床，在洗手间摔倒；（4）对护士宣教未掌握或记忆不深、依从性差。患者对自身能力评估不足，认为自己能够管理好自己，不愿意寻求他人帮助。（5）环境改变，不熟悉病房环境；（6）病情尚未稳定，自行离床活动。

3.2 陪伴人员

（1）有些陪伴人员不清楚防跌倒的要点，不了解患者目前的生理功能、心理特点，未接受系统的防跌倒知识培训，经常患者是在陪人在场时发生跌倒。（2）陪人未按要求实施相关的预防跌倒措施。如患者起床活动未在旁看护、床栏未拉起、晚间不靠病床睡等；（3）老年陪护多，自我照顾能力本身就弱；（4）部分家属因忙于工作等原因不能持续陪伴在患者身旁（5）留陪的指引不明确，医生未下达留陪的医嘱。

3.3 药物因素

使用麻醉药物、镇静安眠药物、降压药、利尿药、镇痛泵等，这些都增加了患者跌倒风险。部分护士对使用易跌倒药物的患者只注重了发药时的宣教，对药物持续作用时间关注不够。服用特殊药物至跌倒时间。见图2。

图2

3.4 环境因素

（1）病床不能调节高低，下床时因习惯会有落差而导致站立不稳。床边物品摆放不合理，拿取不方便。（2）地面上有水或有障碍物，而在病房内没有明确标识和图示说明。（3）病房夜间光线不够，视物不清。

3.5 护士因素

（1）护士人手不足，存在护理不到位情况；新护士培训不到位，未掌握预防跌倒的方法。（2）护士未及时宣教或未对患者、家属进行系统的防跌倒知识培训，宣教内容不够细致，未正确指导使用助行器。防跌倒宣教已做，但未明确患者的知晓和掌握情况；（3）未明确向患者介绍自己的工作范围，鼓励患者寻求帮助。（4）对患者跌倒风险评估不到位，个别患者跌倒风险因子发生变化（增加），但护士未及时评估为高风险。

4 改进措施

4.1 加强评估工作

（1）动态做好患者跌倒因素的评估，特别是患者生理状况或功能发生变化的时候。（2）准确评估患者对角色的认识，中青年容易对自身能力评估过高，影响对防跌倒的警惕意识。（3）评估患者家属的照顾能力以及防跌倒的意识。（4）用药。评估用药对患者生理上的影响，特别是夜间使用镇静安眠药的患者（5）评估环境的安全性.

4.2 完善宣教对象、内容

（1）跌倒宣教及时完整。明确护士预防跌倒宣教应在患者入院的本班内完成，24 h内护理组长/护士长要完成效果的评价，对未掌握的患者进行再宣教；对患者和家属、陪护均进行系统的防跌倒知识培训，患者入院时不仅进行口头宣教，还需立即发放一份书面的预防跌倒宣传资料。医护共同对患者及家属进行宣教，提高依从性。对有意识障碍或精神症状患者根据医嘱使用镇静药物和约束，加强巡视，加强与家属、陪护的沟通，共同做好防跌倒的护理（2）向患者和家属均明确患者的角色，有需要及时向医护人员寻求帮助。（3）对于高风险的患者，每天查房时提问患者及家属是否知晓防跌倒的措施，检查患者及家属的掌握情况。要求护士长/护理组长在高风险跌倒患者入院3天内、以后每周至少1次需对管床护士制定和执行的预防跌倒措施进行评价和指导。（4）将实际跌倒案例加入宣教内容，制作宣传视频定时播放，加强效果。

4.3 药物因素的护理

使用易跌倒药物时，要向住院患者讲明用药的规则和药物的副作用、注意事项，合理用药，同时监测用药的反应，使用易跌倒药物时需在跌倒记录表上记录，并做好交接班。24 h内均应加强巡视和观察，协助生活所需。

4.4 改善环境布局保持病房整洁、明亮、地面干燥平整

经常使用的物品，尽量放在患者坐起就可以直接拿到的地方。对意识不清、躁动、昏迷患者要加用床档，必要时适当使用约束装置。制作起身注意事项的提示牌放在床边，加深患者印象.护士在晚夜间巡视时要关注卫生间地面有无杂物或水迹，发现及时跟进.为有需要的患者提供尿壶、床边便椅等辅助用具.

4.5 加强对护士的防跌倒培训

（1）改革新护士培训方法，定期组织护士进行针对性的理论学习，将理论和案例相结合进行培训，加强培训效果，对全体护士再次进行各类助行器使用方法的培训和考核。科室对护士考核确保护士掌握；（2）跌倒事件发生后，按医院风险管理制度上报跌倒不良事件，对不良事件展开讨论，最终确定患者跌倒的主要影响因素提出存在问题及整改措施，减少跌倒事件发生。（5）预防患者跌倒不能太依赖于评估结果，应针对每位患者存在的跌倒风险点采取相应的预防措施，（6）院内成立预防跌倒小组（由护理部、质改部、内、外、产、儿科护士长组成），加强小组成员预防患者跌倒及质改方面的培训（形式为：院内请专家培训和院外参加培训两种），小组成员参与各科室的防跌倒会诊、随访及发生跌倒不良事件的现场调查和根本原因分析；定期组织会议，对发现的问题讨论解决办法，进行全院培训和推广，并进行效果监控和改进加强跌倒高发期的巡视（夜间时间段），落实预防跌倒措施。

5 结 论

我院成立于2001年，为国际JCI认证医院，临床上一直运用JCI标准体系对全院患者进行了跌倒风险评估及处理，但在实际应用中仍会不断遇到问题。我科在2016年通过应用PDCA质量管理方法对跌倒风险体系进行管理，经过一年的PDCA质控，通过计划-实施-检查-处理（PDCA）循环的管理手法，对跌倒管理中所遇到的问题，都得到了有效的处理和改进。科室住院患者的跌倒发生率显著下降，由2016的0.76%，下降到2017年上半年的018%。让责任护士、护理组长、护士长及跌倒专科小组共同参与到防范跌倒的过程中，不断增强临床护士的责任感和防跌倒意识，给予高危跌倒患者更多的关注及精心护理，同时又促进管理者予以高度重视，督导预防跌倒护理措施的落实到位。促进了医、护、患之间的沟通及理解，同时提高了患者护理满意度。