护理不良事件根因回溯分析及对策拟定

曹高凡

（连云港市赣榆区中医院护理部，江苏 连云港 222100）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的非正常的护理意外事件[1]。患者安全是医院管理和医疗护理质量的重要工作任务，也是医患关系的根本保障。根因分析法是一种回溯性失误分析方法，常用的为“事件-导致事件发生因素分析法”。本文通过2014年1月～2017年9月我院护理部对非惩罚性自愿呈报的105起不良事件进行根因回溯性分析研究，分析不良事件发生的根本原因及特点，探讨和拟定减少不良事件发生的对策，以求达到提高患者安全管理的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年9月我院护理人员通过非惩罚性自愿上报的不良事件105起。本研究采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中的分级标准[2]。0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

1.2 方法

采用根因回溯性分析方法，对2014年1月～2017年9月105起不良事件进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

采用Ex cel录入数据，计数资料以例数（n）和百分率（%）表示。

2 结 果

2.1 不良事件发生的主要原因及分类情况（见表1）

2.2 不良事件分布科室

外科系统39起，占37.14%（39/105）；内科系统37起，占35.24%（37/105）；产科9起，占8.57%(9/105)；急诊科8起，占7.62%（8/105）；妇科7起，占6.67%（7/105）；手术室3起，占2.86%（2/105）；供应室2起，占1.90%（2/105）。

2.3 不良事件发生时间

不良事件1周的发生次数及比例为，周一13起，占12.38%（13/105）；周二15起，占14.29%（15/105）；周三17起，占16.19%（17/105）；周四14起，占13.33%（14/105）；周五15起，占14.29%（15/105）；周六16起，占15.24%(16/105)；周日15起，占14.28%（15/105）。发生班次情况为：白班65起，占61.90%（65/105）；中班16起，占15.24%（16/105）；夜班24起，占22.86%（24/105）。护理不良事件的高发时间段为白班中的8:00～12:00。

2.4 不良事件对患者造成的影响（见表2）

表1 105起护理不良事件发生的主要原因及分类情况

表2 105起护理不良事件对患者造成的影响

3 讨 论

不良事件发生的原因及特点分为以下几种情况：（1）查对制度执行不足：统计发现，由于查对不严发生护理不良事件的64.76%，发生原因主要是给药过程中未严格进行查对。主要事件为当班护士责任心不强、安全意识薄弱，为患者输液或发药时未认真进行逐一查对。给药错误事件主要为患者、时间、剂量错误，还有遗漏给药等；除此外，护士在处理和核对医嘱时查对不严和处理错误，以及流程和执行环节中错误，导致最终医嘱执行错误。（2）患者评估不足：分析发现因护士对患者评估不足致相应防范措施欠缺而发生的跌倒、坠床、压疮等不良事件占13.33%，发生人群主要为老年患者、产妇，对此类高危人群重视不足未进行认真评估及采取相应措施进行预防是根本原因。（3）科室特质分析：分析发现，内外科不存在发生护理不良事件的风险的明显差异，我院内外科系统床位使用率无明显差异，患者病种分布及治疗特色均各有特点，外科系统患者流动性大、周转快、患者病情及身体健康状况不稳定；内科系统患者特点为老年病、慢性病、合并基础病、病情复杂、多品种用药、脏器功能退化、自护能力下降、治疗依从性差、支持系统薄弱等[3]。（4）发生时间段分析：分析发现，发生护理不良事件日期无明显差异，不同班次出错率最多的61.9%发生在白班，且集中在白班的8:00～12:00，此高发时段为患者办理出入院手续、处理医嘱比较集中的时间，嘈杂繁琐容易出错；再者此时段为各种治疗、护理操作集中执行及医生开具医嘱的比较繁忙的时间，此时间段护士人力相对不足。（5）对患者造成的影响：分析发现不良事件对患者造成的影响Ⅰ级最多，占49.52%，主要是患者的液体挂错而导致输错液体，大多能及时发现，未造成伤害；其次是Ⅱ级，占22.86%，主要是跌倒、坠床、药物外渗或输错特殊药物，造成轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理[4]。

不良事件的对策拟定：（1）严格执行查对制度：预防护理不良事件的有效措施为严格执行查对制度。护理人员在护理工作中的安全意识、责任心非常重要，执行各项操作时必须严格遵循三查八对原则以及实行双核对制度；另外，繁忙的护理工作中的团队协作可以互相提醒而唤起有意注意，有利于保质保量完成任务。（2）保障护理人力资源充足和工作安排合理：医院行政部门及护理管理部门应高度重视和改善护理人力资源配置，加大护理人力支持，弹性排班，缓解人员缺乏的矛盾，从根本源头减少不良事件的发生，降低护理风险。同时，做好后勤保障、消毒供应、药品运送等工作，减少护士从非护理性工作，将护士还给病人以提高服务质量。此外，关心护士身心健康及防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。（3）加强教育培训和护理管理：护理管理部门要做好护理人员法律意识、责任和质量意识、风险意识的定期讲座和技能培训。护士长作为护理管理的关键人物，要切实做好科室强化培训和教育，加强护士行为规范和自律性的监督，定期组织对已发生的不良事件典型案例警示教育，加强风险防范意识管理。护士长要严格把好护理质量、护理安全关，要不定期的检查护士工作，督促她们规范执行各项制度和操作程序，科学进行护理管理，鼓励无惩罚性护理不良事件上报，采用根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）管理方法，及时组织讨论分析，找出每个环节的漏洞和共性问题，从中分析系统流程是否存在问题，不断完善改进流程，进而解决问题和预防问题[5]。

护理不良事件发生率是护理质量和护理管理水平的重要衡量指标。护理管理者应从组织管理层面高度重视和改善护理人员配置并建立组织安全文化，加强对护士的安全和技能相关培训，提高护理队伍整体风险意识水平和综合素质，加强对病人的评估；其次，管理者要改革护士的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班；最后，管理者要不断提高各方面的管理水平，及时修订完善各项规章制度及工作流程，有效监督落实，切实负起防范护理不良事件的责任。