六西格玛管理法在高血压患者用药管理中的应用及评价

崔爱华，李 琦，李鑫楠

（广州中医药大学深圳医院，广州 深圳 518034）

高血压是导致心血管疾病的重要原因，也是世界性的公共卫生问题[1-2]。近年来，我国高血压患病率呈逐年上升趋势[3]，目前至少有2亿高血压患者[4]。而我国高血压患者总体的用药知识知晓率、控制率和治疗率较低，分别低于50%、10%和40%[5]，这提醒要加大高血压用药管理方面研究力度。高血压主要通过药物治疗与生活方式干预进行控制，虽然降压药物能使90%以上的高血压患者血压降至正常，但药物治疗依从性（Compliance in patient w ith anti-hypertensive therapy，CPAT）不佳导致血压控制状况并不理想[6-7]。研究显示，47%的高血压患者服药依从性较差[3]。改善高血压患者服药依从性与心血管等疾病治疗效果密切相关[8-9]。如何提高患者的用药依从性值得思考。

六西格玛管理理论源自企业管理部门，主要目的是提高顾客满意度、提高质量、加快流程和减少资本投入，达到利益最大化的目的[10]。目前该理论普遍应用于医疗卫生行业，如：应用该理论降低患者跌倒发生率[11]、改善药物管理文档出错率[12]、减少患者住院天数[13]等；还有学者应用六西格玛管理提升分级护理合格率[14]、缩短患者等候时间[15-16]和患者平均住院日[17]等。然而该理论针对高血压患者口服药物的有效管理方面鲜见报道。本研究以六西格玛管理理论为指导，通过定义-测量-分析-改进-控制（Define-Measure-Analyze-Improve-Control，DMAIC）等五个核心环节，制定高血压患者用药管理对策及流程。应用过程中发现，该管理方法在提高患者的用药依从性和用药知识水平方面有较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月～2017年6月在深圳市某三甲级医院心血管内科病房住院且符合高血压诊断标准的患者120例，将其分为实验组和对照组，各60例。纳入标准：①依据2010年《中国高血压防治指南》确诊为高血压患者；②年龄≥18岁；③有较好的交流能力并愿意接受此项研究；④目前正在服用降压药物≥1种，且服药时间≥1个月者；⑤知情同意，自愿参加者。排除标准：①身患恶性肿瘤者；②问卷及量表信息不全者；③有严重认知障碍或神志不清者；④中途放弃研究者。本研究已通过医院伦理委员会的审核。

1.2 分组方法

患者按入院先后顺序参与随机分组。利用电脑产生随机种子数：8271343，产生随机数0为对照组，1为实验组。

1.3 对照组干预方法

对照组施行常规用药护理，以遵医嘱按时服药为原则。常规口服药发放流程为：护士在治疗室核对药物、携药物及服药本至病房。若患者不在位，将药物拿回治疗室并多次往返查看患者在位情况；若患者在位，核对、备水、健康教育、协助患者服用口服药、服药后核对、记录。

1.4 实验组干预方法

实验组在常规用药护理基础上，实施六西格玛管理法，干预1个周期（14天）。具体步骤如下。

1.4.1 定义阶段（De fi ne）

①口服给药法：是将药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的，是最常用、最方便、经济、安全的给药方法[18]。②按时服药：实际服用时间在所调查药物最佳服用时间30 min以内定义为按时服药。③用药知识水平：致患者对所服用药物了解的程度，包括药品名称、服用时间、服用剂量、药物作用、不良反应等5个方面。④用药依从性：是指患者对医疗人员推荐的且双方认可的服药方案的遵从程度[19]。⑤服药依从性评价标准：采用M orisky-8服药依从性自评问卷（MAQ）评价用药依从性。该问卷Cronbach’s α系数为0.760，折半信度为0.751，适合作为我国高血压患者进行服药依从性评价的工具[20]。

1.4.2 测量阶段（Measure）

成立研究小组，对团队人员进行分工。护理部主任为研究倡导者，主要负责定期审查研究的进展情况；1名心血管内科护士长，负责研究设计、组织和领导团队；2名护理组长，负责进行六西格玛管理相关知识的培训；6名责任护士，主要参与执行研究的具体事务，并提供改进建议；2名助理护士负责收集资料，整理数据。

患者用药依从性：采用M o risky-8服药依从性自评问卷（MAQ）；口服药知识水平，主要从药品名称、服用时间、服用剂量、药物作用、不良反应5个方面进行测量。

1.4.3 分析阶段（Analyze）

团队针对如何提高患者口服药物依从性这一问题，利用头脑风暴法寻找各种影响因素，总结为以下5个方面。①护士因素：责任意识不强，工作量大，未深入健康教育；临时处理其他事情中断发药；口服药知识掌握不到位；用药健康教育方式单一；未做好交接班等。②患者因素：因外出检查、就餐等错过服药时间；药物知识缺乏，认为口服药疗效慢；主动获取用药知识意识不强；对病情认识不够等。③药物因素：药品产生副作用；费用较高；口服药品种多；服药时间不一；个别药物相似；新药层出不穷等。④管理因素：人员配备不足；流程未制度化；监督机制不健全；餐前餐后药物混放等。⑤社会支持系统因素：出院后无家人提醒服药；对患者缺乏必要的关心、支持与照顾。

1.4.4 改进阶段（Improvement）

针对分析阶段总结的问题，从原因、对象、地点、时间、人员、方法等方面对提高患者用药依从性进行思考，最终确定如下解决对策。①强化护士责任意识，改进健康教育方式，绘制口服药管理流程图，入院健康教育时交给患者，使患者重视口服药的使用，进而提高健康教育效果，改善患者药物知识缺乏状况，纠正认为口服药疗效慢等错误观念，激发患者主动获取用药知识意识等。②加强护士药物知识培训，加强药品管理，餐前餐后药物分开放置，避免混淆等问题。③增加与患者之间的沟通，提前告知发药时间，统一安排患者外出检查和用餐时间，保证发药时患者在位概率，避免患者错过最佳服药时间及护士往返多次发药等问题。④制作温馨提示卡“护士有事找您，回来请按铃”。发药时若患者不在，将提示卡放于患者床旁醒目位置，减少护士往返时间，保证在第一时间完成口服给药。⑤设置口服药管理车。将原来放在治疗室的服药盘转移到可移动的管理车上，减少护士来回走动的距离，节省发药时间，提高工作效率。⑥由于护士工作繁忙，工作交叉性强，容易遗忘未发放口服药的患者。为保证工作忙而不乱，未发放的口服药置于口服药车顶醒目位置，以提醒接班护士将口服药第一时间发放给患者。⑦制定口服药宣传手册。将常用口服药样品图片、名称、剂量、服药时间、药物作用和不良反应等资料整理成册发放给患者，便于患者学习，提高口服药健康教育的效果。⑧完善监督机制。在患者住院期间，针对不同种类高血压药物的的服用情况，制作口服药一览表，全程连续记录患者用药情况。责任护士将患者基本信息填入，每次协助患者服用口服药后，记录时间并签字或盖章，方便护士或管理者监督口服药发放落实情况。⑨加强与患者家属的沟通，发挥社会支持系统的作用，出院后嘱家属提醒患者按时服药，对患者给予必要的关心与照顾。见图1。

1.4.5 控制阶段（Control）

2017年1月1日～6月30日，用基于六西格玛管理理论制定的口服药管理策略指导口服药的管理工作，拟定口服药管理流程，并用准备好的测量指标进行验证，若达到提高患者用药依从性和用药知识水平预期目标，即在最短的时间内将这些策略制度化、标准化，由护士长、护理部进行监督检查。

图1 口服药管理流程图

1.5 资料收集方法

在患者入院时，取得其知情同意，填写Morisky服药依从性自评问卷（MAQ）和药物知识水平问卷，出院时再次测量，对比两次服药依从性和药物知识水平变化。问卷当场发放，填写完立即回收。

2 结 果

2.1 一般特征

本研究根据纳入和排除标准，共纳入120例高血压患者，回收有效问卷共计116份，有效回收率为96.67%。研究对象中，年龄＞60岁76例，占66%；研究对象平均收缩压为（159±16）mmHg，平均舒张压为（110±15 mmHg）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 服药依从性和口服药知识水平比较

两组患者MAQ得分不服从正态分布，故采用M ann-W hitney U检验。于入院时比较两组的MAQ得分和用药知识水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前MAQ得分和用药知识水平比较

2.3 两组患者服药依从性和口服药知识水平比较

两组患者MAQ得分不服从正态分布，故采用M ann-Whitney U检验。于出院时比较两组MAQ得分和用药知识水平，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预后MAQ得分和用药知识水平比较

3 讨 论

3.1 六西格玛管理法可显著提高高血压患者的服药依从性

基于六西格玛管理理论制定的高血压用药管理流程，通过定义-测量-分析-改进-控制等五个阶段，能快速找到传统用药管理的问题，加以科学的分析，结合实际情况进行改进、干预并控制，最终达到改进质量的目的。提高了患者的用药依从性，减轻了护士的工作量，提升护理工作效率和服务质量。本研究结果显示，实验组和对照组在干预后MAQ得分与干预前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明六西格玛管理法可显著提高高血压患者的服药依从性，这与金水英[21]等研究一致。

3.2 六西格玛管理法可显著提高高血压患者的用药知识水平

六西格玛管理法整体特点是注重对过程的控制与管理，患者掌握口服药相关知识是用药管理过程的重要组成部分。基于六西格玛管理理论制定的高血压用药管理流程可提高患者的药物知识知晓率，由于患者对用药知识了解充分，对疾病的用药管理加以重视，使得服药依从性提高。反之服药依从性提高，血压得到更好的控制，患者对药物的认识也越来越深刻，使高血压患者的用药管理进入良性循环。

综上所述，实行六西格玛管理法后，高血压患者服药依从性显著提高，提示六西格玛管理法是高血压患者服药流程管理的一项有效管理方法，是提高患者服药依从性、提升患者治疗效果的重要途径，有待护理管理的其他方面尝试，进一步推广和研究。