连续椎旁神经阻滞对食管癌根治术中血流动力与术后镇痛效果和炎性因子水平的影响

池瀚，周红梅，符新春，王文伟，王以瑞，陶敏，王丽殊

(浙江台州市第一人民医院麻醉科，318020)

随着饮食结构改变及社会人口老龄化，食管癌患者临床愈加常见，手术治疗为该恶性肿瘤常用治疗手段之一。食管癌手术时间长、创伤大，术后疼痛剧烈。研究[1-2]证实，手术创伤及术后疼痛均为引起机体全身炎性反应的重要因素。且有文献报道，提供有效的镇痛效果有助于稳定术中血流动力，增加围术期安全，且对减轻机体炎性反应、促进恢复及减少住院时间具有重要价值[3-4]。过去，临床多采取单一全身麻醉下完成食管癌根治术，部分患者血流动力学剧烈波动，术后预后差。随着超声技术的临床广泛应用，超声引导下椎旁神经阻滞逐步应用于胸外科手术，其联合全身麻醉应用于食管癌根治术对术中血流动力学及炎性因子水平影响如何，临床研究报道较少，本研究旨在探讨复合麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年6月至2017年8月收治的符合食管癌根治术80例患者，80例患者均符合食管癌诊断标准，且符合手术指征、均无手术及麻醉禁忌证及无穿刺部位感染等。合并重要脏器功能衰竭者、合并精神类疾病难以配合者、对本研究所用药物过敏者均排除。80例患者根据入院顺序编号采取数字随机法分为两组。对照组40例，男25例，女15例，平均年龄(67.4±9.0)岁；观察组40例，男23例，女17例，平均年龄(68.8±8.1)岁。经分析，两组患者性别、年龄、手术时间、手术入路、合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均经患者及家属知情同意，且经本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 两组患者均给予气管内插管全身麻醉，静脉注射长托宁0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺-阿曲库铵0.15 mg/kg，给氧，待意识消失、肌松满意后置入双腔支气管导管，并纤维支气管镜明确导管位置，固定。观察组插管后行超声引导下连续椎旁神经阻滞：侧卧位，应用Sonosite便携式超声仪，将探头置于T5、T6间隙，将超声探头置于横突平面则可见高回声声影，为横突；外侧可见高回声带为壁层胸膜；下方无回声区域则为肺脏；而壁层胸膜上方可见暗回声条带则为肋骨，肋骨、横突及肋横突韧带组成三角区域则为胸椎旁神经阻滞区域，明确椎旁间隙后采取20G穿刺针于双侧T5进针，针尖方向由外向内，针尖穿透肋间膜后注射0.375%盐酸罗哌卡因10 mL，并留置硬膜外导管，深度2～3 cm，每间隔60分钟追加0.375盐酸罗哌卡因6 mL。然后双侧T8均于超声引导下完成椎旁间隙阻滞，并均给予0.375盐酸罗哌卡因10 mL。两组均术中泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1及每隔0.5小时静脉注射顺-阿曲库铵5 mg维持脑电双频指数于40～60之间。两组均于缝皮时停止药物泵注，并连接静脉镇痛泵(舒芬太尼0.8 μg·kg-1·d-1+昂丹司琼16 mg+地佐辛10 mg+0.9%氯化钠注射溶液配置成100 mL，设置背景剂量2 mL/h，自控时间15 min，2 毫升/次)

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标：两组均于诱导前(T0)、插管即刻(T1)、切皮时(T2)、术中1h(T3)、手术结束即刻(T4)、拔管即刻(T5)不同时点HR及MAP水平；(2)炎性因子：于术前、术后结束即刻、术后12 h、术后24 h、术后48 h抽取静脉血采取酶联免疫吸附试验双抗体夹心法测定血浆炎性因子如白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平变化；(3)术后疼痛情况：于手术结束即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h采取视觉模拟评分(VAS评分法)[5]评估两组镇痛效果。(4)不良反应。

2 结果

2.1 血流动力学指标 观察组T2、T3、T4时刻MAP及HR水平均低于对照组，对照组T1、T2、T3、T4时刻MAP及HR水平均高于T0时刻，表明全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞血流动力学更为平稳(P<0.05)。见表1。

2.2 炎性因子比较 观察组手术结束即刻、术后12 h、术后24 h及术后48 h白细胞介素-6、白细胞介素-8及肿瘤坏死因子α水平均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 疼痛情况比较 观察组手术结束即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h VAS评分均低于对照组，镇痛效果更优(P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应 观察组术中出现1例低血压外未见其他不良反应，给予5 mg麻黄碱好转；观察组2例术中心率增快(增加幅度>基础值的20%)，经加深麻醉及静脉注射艾司洛尔10 mg均调节正常水平，两组不良反应比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

食管癌多见于中老年患者，此类患者对麻醉耐受能力减低，合并疾病众多；此外，开胸手术创伤大，术后剧烈疼痛，往往术后患者呼吸幅度减弱，较易发生通气障碍、肺不张及肺部感染等[6-7]。且有研究表明，疼痛与机体炎性反应具有密切关联，围术期大量炎性因子产生可导致过度应激，破坏机体平衡，延缓预后，故围术期完善镇痛对患者具有重要意义[8-9]。

表1 两组不同时间点血流动力学指标比较

注：T0为诱导前、T1为插管即刻、T2为切皮时、T3为术中1 h、T4为手术结束即刻、T5为拔管即刻;与同组T0时刻比较,aP<0.05

表2 两组患者术后炎性因子水平比较

注：与同组术前时点比较,aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05

表3 两组患者术后不同时刻VAS评分比较分)

超声引导下椎旁间隙阻滞可较好的为胸科手术提供镇痛条件。椎旁间隙指椎旁肋骨头与肋骨颈之间存在的间隙，此神经阻滞方式可将局部麻醉药物注射至此间隙，将肋间神经及相应节段躯体及交感神经阻滞，进而获得一定镇痛、肌松效果[10-11]。本研究结果表明，连续性椎旁神经阻滞应用于食管癌根治术不仅可提供较佳镇痛，且对降低炎性因子水平意义明显，且其术后仍可产生较高镇痛效果，对缓解术后疼痛、有助于预后均具有重要价值，本研究结果表明该方式相较于单纯全身麻醉方法具有一定优势。值得提出的是，以往临床多采取盲探或者神经刺激仪引导下完成椎旁神经阻滞，近年随着超声技术的广泛应用，超声引导下行神经阻滞逐渐成为研究热点，本研究结合相关文献并总结，超声引导下行椎旁神经阻滞可较好的观察穿刺针走形、方向，并可观察局部麻醉药物注射范围，及时调整，可获得更好的麻醉效果[12-14]。此外，本研究在穿刺过程中，为避免气胸等并发症发生，故采取平面内技术，将超声探头置于脊中线旁并调整探头位置，直至可清晰显示横突、肋间膜等结构，然后进针，并进针过程中密切关注针尖位置以避免损伤，进入椎旁间隙后给予局部麻醉药物，并置入导管。

总之，连续性椎旁神经阻滞应用于食管癌根治有助于维持围术期血流动力学稳定，且降低炎性因子水平，降低术后疼痛程度，具有重要临床价值。

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