ST段抬高型急性心肌梗死患者的临床特征和治疗效果十年回顾

董姣姣，吴小和，黄清，吴克琴，范宇琴，刘芬芬

(1.南昌大学医学部，南昌 330006；2.江西省人民医院,a中西结合科，b老年医学科)

随着我国人民生活水平的提高、心血管危险因素的增加、预期寿命的延长，心血管病的发病率呈增高趋势[1]。有研究对我国未来20年心血管发病人数进行了预测：2010～2030年，在仅考虑人口增加以及人口老龄化的因素下，心血管事件每年增加50%以上；另外如果考虑血压、胆固醇、吸烟以及糖尿病等心血管危险因素的情况下，心血管事件每年额外增加23%[2]。在中国，急性心肌梗死是常见的心血管急危重症[3]，其中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)所占比例达80%以上[4]。目前，阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARB)、他汀类[5-8]药物治疗，溶栓、直接经皮冠脉成形术(PCI)用于治疗AMI，均可改善预后，但尚未达到理想的水平[9-10]。我国目前对STEMI的治疗现状的报道较少，而江西省无相关报道，为此，本研究通过对近十年来江西省人民医院住院的STEMI患者临床特征和治疗现状进行回顾性分析，以期达到改善医疗服务质量以及患者预后的目的。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取2006年度、2011年度和2016年度三个特定年份在江西省人民医院住院治疗且出院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死的患者资料。首先，通过病历检索获得在江西省人民医院特定年份出院诊断为急性心肌梗死的患者。检索依据国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx)，若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。对抽取的病例，采用统一的数据定义，由专人进行集中式病历信息提取。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保准确率>98%。共选择2006年1月1日至12月31日STEMI患者180例，2011年1月1日至12月31日STEMI患者329例，2016年1月1日至12月31日STEMI患者 488例，共997例患者。

1.2 方法 通过调查江西省人民医院2006、2011、2016三个特定年份的住院病历，提取临床信息，分析人口学特征、临床特征、再灌注治疗、用药情况、辅助检查、住院时长及7 d内的转归情况。

2 结果

2.1 三个特定年份患者人口学特征的比较 2006年、2011年和2016年患者的年龄和性别构成差异无统计学意义(P>0.05)；心血管危险因素中高血压、血脂异常、吸烟随年份的增加而增加，差异有统计学意义(P<0.05)；既往心肌梗死、冠心病、PCI术和脑卒中事件无统计学意义。见表1。

2.2 三个特定年份患者临床特征的比较 2006至2016年间，发病到入院的中位时间、胸部不适、左束支传导阻滞、心脏停搏、心源性休克、急性脑卒中发生率并未减少或增加，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 三个特定年份患者再灌注治疗、用药情况以及辅助检查的比较 在所有适宜再灌注治疗的STEMI患者中，接受PCI术的患者的加权比例在2006至2016年间明显上升，由76.7%增至92.0%，而溶栓的患者加权比例明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；在急性期药物的使用中，氯吡格雷和他汀类的使用率在2006至2016年间上升幅度最大(分别由54.4%增至93.6%、49.4%增至98.5%)，趋势P值均<0.001；其次，阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、中药使用率呈较明显上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 三个特定年份患者人口学特征的比较

表2 三个特定年份患者临床特征的比较

表3 三个特定年份患者再灌注治疗、用药情况以及辅助检查的比较[例(%)]

表4 三个特定年份患者住院时长及7 d内的转归情况的比较

2.4 三个特定年份患者住院时长及7 d内的转归情况的比较 2006至2016年间，住院时长并未缩短，差异无统计学意义(P>0.05)。7 d内死亡率明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。放弃治疗比率也有所减少。见表4。

3 讨论

3.1 发病年龄及伴发病(人口及临床特征) 2006至2016年间，发病年龄总体并无改变，而心血管危险因素如高血压、血脂异常、吸烟等逐渐增加，危险因素数目≥3个的人数所占比例也呈逐年增加的趋势，与李声娜等[11]的研究类似。具体原因可能与人民生活水平提高过快，而人们的健康意识相对滞后有关。

3.2 再灌注治疗情况 有研究[12-14]发现，老年STEMI 患者，急诊PCI 疗效优于静脉溶栓治疗，而据欧美国家近期报道，超过70%的STEMI患者接受了再灌注治疗[15-16],本研究中，行支架PCI的患者比例从2006年的76.7%提高到92.0%，溶栓患者比例一直保持较小的范围。其原因可能为：(1)目前已有大量研究证明，PCI术疗效要优于溶栓治疗。(2)近几年，江西省人民医院开展介入治疗技术日益成熟，在无禁忌证的情况下，医生更愿意推荐患者选择PCI介入治疗。

3.3 在急性期用药方面 氯吡格雷的使用率从2006年的54.4%增加到2016年的93.6%。他汀类的使用率，从2006年的49.4%增加到2016年的98.5%。江西省人民医院氯吡格雷的最大用量为600 mg,近年来，替格瑞洛的使用逐渐增多。他汀类的药物一般用阿托伐他汀钙片较多，用量为20～40 mg，2016年中国成人血脂异常防治指南[17]亦推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物。阿司匹林、β受体阻滞剂，ACEI或ARB的使用率也呈逐年增加的趋势，这与国内研究[18-19]类似。

3.4 住院时长及7 d内转归情况 在2006至2016年间，STEMI患者的住院时长并未缩短，高于国内其他研究[19]，但7 d内总体死亡率明显降低，低于国内平均水平[20]，这与患者发病早期识别以及江西省人民医院开通绿色通道，规范使用抗血小板及他汀类药物等抢救系统较完善有关，同时也与江西省人民医院医疗技术水平的提高有关。

江西省人民医院AMI患者的来源有40%～50%来自基层医院。本研究揭示了2006-2016年十年间江西省STEMI患者的危险因素明显增加，再灌注治疗大幅增多，患者死亡率下降，阿司匹林、氯吡格雷的使用率增加幅度大，但β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)的使用率增加相对较少。

[1] 宋丽萍,郭云飞,杨静文,等.急性心肌梗死后心力衰竭患者临床特征及预后分析[J].北京医学,2016,38(2):114-117.

[2] CHEN ZM，JIANG LX，CHEN YP，et al.Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial[J].Lancet，2005，366(9497):1607-1621.

[3] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2013》概要[J].中国循环杂志,2014,27(7):487-491.

[4] 范书英.2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》要点解读[J].中国全科医学,2015，18(27):3268-3269.

[5] 郑德力.急性心肌梗死介入治疗与药物治疗疗效的临床分析[J].中西医结合心血管病杂志,2015,3(24):30-31.

[6] 杨进刚,许海燕,高晓津,等.中国省、市和县级医院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治疗和二级预防用药分析[J].中国循环杂志,2017,32(1):12-16.

[7] 贠利新,王琦.急性心肌梗死药物治疗研究进展分析[J].医药卫生(文摘版),2016，8(4):305.

[8] 张启润.不同他汀类药物治疗早发冠心病急性心肌梗死患者近期临床随访探究[J].心血管病防治知识(学术版),2016，15(4):41-42.

[9] 韦吉伟.急性心肌梗死的治疗进展[J].临床合理用药杂志,2017,10(5):180-181.

[10] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012[J].中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.

[11] 李声娜,黄为,钟静,等.直接经皮冠状动脉介入治疗的610例急性ST段抬高心肌梗死患者临床特征及治疗现状[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(23):89-92.DOI:10.3877/cma.J.issn.1674-0785.2013.23.028.

[12] 李梓华.经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死患者的临床疗效[J].中国老年学杂志，2014,34(21):6178-6179.

[13] 余华,马礼坤,冯克福，等.经桡动脉与经股动脉入径行急诊经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型急性心肌梗死临床对比研究[J].中国临床保健杂志,2012,15(4):352-355.

[14] RANASINGHE I,RONG Y,DU X，et al.System barriers to the evidence based care of acute coronary syndrome patients in China:qualitative analysis[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2014,7(2):209-216.

[15] CHUNG SC,GEDEBORG R,NICHOLAS O,et al.Acute myocardial infarction:a comparison of shorterm survival in national outcome registries in Sweden and the UK[J].Lancet,2014,383(9925):1305-1312.

[16] GO AS,MOZAFFARIAN D,ROGER VL,et al.Heart disease and stroke statistics-2014 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation,2014,129(3):282-292.

[17] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):15-35.

[18] 黄思玉,张俊川,李广红，等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗老年 ST 段抬高型急性心肌梗死的疗效及安全性分析[J].中国临床保健杂志,2013,16(6):623-625.

[19] 张优，高传玉，段广才，等.河南省不同级别医院急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治疗现状调查[J].中华心血管病杂志,2015,43(10):858-862.

[20] LI J,LI X,WANG Q,et al.ST-segment elevation myocaridial infarction in China from 2001 to 2011(the ChinaPEACE-Retrospective analysis of hospital data[J].Lancet,2015,385(9966):441-451.