消瘀接骨散外敷配合电磁波谱治疗仪照射辅助治疗类风湿关节炎的效果及其对炎性指标的影响

葛瑶,刘健,黄传兵,张皖东,汪元,范海霞,曹云祥

(安徽中医药大学第一附属医院风湿科,合肥 230031)

类风湿关节炎(RA)是一种以对称性累及四肢小关节为主，多系统性、炎症性、最终能致残的自身免疫性疾病。本病迁延难愈，随着病程的进展会引起关节畸形，致残率高，严重影响患者的生活质量[1]。由于RA病因不明确，目前西医无特效疗法[2]。RA中医病名为“尪痹”，属“痹病”范畴，中医外治法优势突出，起效快、种类多、直达病所、而且毒副作用相对少，是治疗类风湿关节炎不可或缺的手段[3]。本研究旨在探讨消瘀接骨散外敷配合电磁波谱治疗仪(TDP)照射辅助治疗RA的疗效观察及其对肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)、白细胞介素17(IL-17)的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年9月至2016年9月期间就诊于安徽中医学院第一附属医院风湿科的门诊及住院RA患者60例，诊断符合2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的最新RA分类标准以及2010年中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》。入选者均为自愿使用消瘀接骨散外敷配合TDP照射辅助治疗者，无局部皮肤破损者、过敏体质者及合并高血压、糖尿病、心血管、肝肾功能损害及胃肠道、造血系统等严重原发或继发疾病者，并签署知情同意书。60例患者按随机数字表分为两组，研究组30例，对照组30例。研究组女25例，男5例，(28岁≤年龄≤70岁)，平均年龄(58.1±13.0)岁，平均病程(66.7±76.9)月；对照组女23例，男7例，(25岁≤年龄≤68岁)平均年龄(57.3±12.0)岁，平均病程(73.1±62.7)月。两组的年龄、病程基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标

1.2.1 临床主要症状体征量化指标 参照《新药(中药)临床研究指导原则》。关节症状积分值包括①关节疼痛(指休息时关节疼痛)(0分：无疼痛；3分：轻度疼痛，尚能忍受；6分：中度疼痛，常影响睡眠；9分：重度疼痛，日夜持续且难以忍受)，②关节肿胀(0分：不肿；3分：轻度肿胀，附近骨突清楚可见；6分：肿胀与骨突相平；9分：肿胀高出骨突，影响功能活动)，③关节压痛(0分：无压痛；3分：在关节边缘或触及韧带时重压，患者称有压痛；6分：重压或被动活动时有压痛，且表情痛苦；9分：重压时患者称有痛且退缩)，④晨僵(0分：时间<1 h；3分：1 h≤时间<3 h；6分：3 h≤时间<5 h；9分：时间≥5 h)。

1.2.2 28个关节的疾病活动度评分(DAS 28-3) DAS 28-3评分参照PREVOO的计算方法[3]：DAS 28-3以28个关节计分：包括双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝关节。缓解期：DAS 28-3<2.6分；低活动性：2.6分≤DAS 28-3≤3.2分；中等活动性：3.2分5.1分。

1.2.3 实验室指标检测 ① 红细胞沉降率(ESR)：采用魏氏法测定；② 血常规：采用Sysmex XT-2000i型全自动血液分析仪进行测定；③免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、补体C3、补体C4、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)：采用日立7600型全自动生化分析仪进行测定；④RA标志物用ELISA法测得(检测试剂盒由美国R&D公司提供)。⑤细胞因子(IL-17、IL-10、TNF-ɑ)检测试剂盒由美国R&D公司提供。

1.3 治疗方法 两组均给予常规治疗。根据我科临床应用实际，常规治疗包括：一种非甾体抗炎药(NSAIDs)如美洛昔康、塞来昔布+2种以下慢作用抗风湿药如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹等+复方芪薏胶囊(由安徽中医药大学第一附属医院制剂室生产，批号：z20050062)。研究组在常规治疗基础上加用消瘀接骨散外敷(安徽中医药大学第一附属医院制剂室生产，批号：z20050067)配合TDP(重庆长乐扬光，型号：CQG-222B)照射辅助治疗。

消瘀接骨散每次取药25 g，取蜂蜜适量调成糊状，外敷于关节患处，四周超过患处约4 cm，厚度约0.2 cm，敷药后用纱布外敷并固定，每8小时更换1次，每日1次。TDP照射关节局部，每次30 min，1天1次。两组均以4周为1个疗程，连续1个疗程。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，两组RA患者的DAS 28-3评分均有所降低，两组均达到低活动度状态，且与治疗前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后比较，研究组DAS 28-3缓解程度优于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后DAS 28-3评分比较分)

2.2 两组患者治疗前后关节症状积分的比较 治疗后，两组患者主要症状(关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、晨僵)分值均明显降低(P<0.01)；在改善关节压痛、关节肿胀、晨僵症状积分方面，研究组优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后实验室指标的比较

2.3.1 两组治疗前后红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)、葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)、免疫球蛋白及补体的比较 治疗后，研究组ESR、CRP、RF、抗CCP、GPI、免疫球蛋白均降低，补体C3、C4升高(P<0.01或P<0.05)。对照组治疗后，除GPI以外的指标均降低，补体C3升高(P<0.01或P<0.05)。两组治疗后相比较，研究组在降低ESR、CRP、抗CCP方面，优于对照组(P<0.05)，在升高C3方面，研究组优于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组患者治疗前后主要症状体征积分的比较分)

表3 两组治疗前后实验室指标的比较

2.3.2 组治疗前后TNF-α、IL-10、IL-17比较 治疗后，两组TNF-α、IL-17降低，IL-10值升高(P<0.05)。两组治疗后相比较，研究组在降低IL-17、升高IL-10方面，研究组优于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

RA是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现，以滑膜炎、血管翳形成为基本病理改变的慢性、全身性自身免疫性疾病。中医外治法在RA的诊治过程中疗效确切以及副作用小的优势[4]，本研究主要观察其临床疗效并初步探索其机制，为其以后的临床应用提供科学依据。

本研究结果显示，消瘀接骨散外敷配合TDP照射辅助治疗能够能降低RA患者TNF-α、IL-17，上调IL-10，降低ESR、CRP、RF、抗CCP、GPI等实验室指标，显著降低RA患者的DAS28评分，降低RA患者的主要症状量化积分，改善患者症状。

外敷药是祖国医学外治法的一种，是中医的一大优势，其特点是将药物制剂直接敷贴在损伤局部，通过药物在局部的渗透作用，直达病变所在，而达到治疗目的[5]。消瘀接骨散外敷治疗多种风湿骨病疗效显著,临床观察发现其具有较好的消肿止痛作用[6],临床疗效已得到反复验证,它是我院名老中医丁锷教授根据损伤病机及中药外用原理并结合多年临床经验研制而成的中药复方外用制剂,方中主要包括活血祛瘀、行气止痛之药,如丹参、乳香、没药、川芎、荜菝,辅以三七化瘀止血、接骨,丁香、白芷、五加皮芳香通络易于药物发挥作用，蜂蜜调和诸药外敷，能够有效延长药物的作用时间。TDP具有消炎、温热作用，它的温热作用能够打开皮毛腠理，使药物透过毛孔渗透入局部，直接作用于病变部位，标本兼顾，扶正祛邪，促进局部血液循环、减轻软组织及神经的炎性反应、消除阳性反应物CRP等，起到消炎止痛、解除肌肉痉挛的作用[7-8]。同时，“消瘀接骨散外敷配合TDP照射”可以通过减少药物口服，减少脾胃、肝肾的损伤。

表4 两组治疗前后TNF-α、IL-10、IL-17比较

本研究也从炎性因子的角度观察了TNF-α、IL-10、IL-17，TNF-α及免疫球蛋白在RA致炎中起着关键影响[9-10]。IL-17是近来新发现的一种致炎因子[11]，主要由活化的记忆性CD4+T 细胞[12]分泌，可诱导滑膜细胞分泌血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、血管生成素-2 等多种细胞因子，使血管增生、滑膜增厚、血管翳形成，最终导致关节炎症及骨破坏加重[13]。活血化瘀药物能够影响白介素释放,进而调节免疫；反之细胞因子IL-10等则阻断 NKL-OPG系统的信号，抑制破骨细胞形成[14-15]，IL-10由巨噬细胞、肥大细胞等多种细胞分泌[16]；同时研究显示,温热灸可能通过抑制关节滑液IL-1、IL-6、TNF-α 表达,减轻炎症刺激,缓解患者临床症状[17]。本研究发现，消瘀接骨散外敷配合TDP照射辅助治疗类风湿关节炎，能够降低致炎因子TNF-α、IL-17，上调抑炎因子IL-10，能够降低RA患者炎性反应，减少骨质破坏发生。

综上所述，消瘀接骨散外敷配合TDP照射辅助治疗类风湿关节炎能够明显减轻RA患者临床症状，降低炎性指标，疗效显著，其可能的作用机制是抑制促炎细胞因子聚集，上调抑炎细胞因子水平而发挥治疗作用。

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