糖维胶囊对2型糖尿病病人并发微血管病变的防治作用分析

2018-03-01，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年3期

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全球范围内糖尿病患病率将从目前的6%左右增至2030年的8%左右，患病人数将达到4.39亿[1]。目前2型糖尿病(T2DM)已成为继心血管疾病、肿瘤之后的另一个全球共同关注的公共卫生问题。随着我国经济文化的不断发展，促使人们生活方式的改变和老龄化进程的加速，使得T2DM的患病率快速增长，甚至有年轻化趋势[2]。临床研究显示，引起T2DM的相关因素包括遗传、环境、生活饮食习惯等多方面，其相关因素导致的T2DM病人也不断增多[3]。T2DM病人一经确诊需终生治疗，而作为代谢功能紊乱性综合疾病，临床多数病人尤其是老年和血糖控制不佳的病人可伴有微血管病变，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，且微血管病变可引起骨代谢异常甚至诱发骨质疏松，导致病人出现长期活动障碍、全身性疼痛，最终影响治疗与血糖控制效果，不利于病人生活质量的改善[4]。因此，对T2DM进行微血管病变的防治干预至关重要。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：①均予以口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，符合1999年世界卫生组织(WHO)推荐的T2DM诊断标准[5]，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hFPG)≥11.1 mmol/L(非同日2次检测)；糖化血红蛋白(HbA1c)>9.0%；②经彩色超声显示合并微血管病变，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病心肌病变；③中医辨证诊断为以气阴两虚为本、燥热为本；④病人对本研究的目的和意义知情，且自愿参与。排除标准： 1型糖尿病；发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；伴有甲亢、恶性肿瘤；合并泌尿、呼吸系统等严重感染；存在严重心、肺、肝功能受损或合并其他严重的慢性疾病；曾服用过糖皮质激素、非选择性β交感神经阻滞剂、减肥药等可能影响血糖的药物；妊娠或哺乳期妇女；对本研究相关药物过敏或中途退出试验；临床资料不全及治疗依从性差。

1.2 临床资料选取2015年3月—2017年2月在我院住院及门诊的T2DM并微血管病变病人200例，按就诊顺序编号以随机数表法分为试验组(n=100)和对照组(n=100)。试验组男65例，女35例，年龄34岁～73岁(45.55岁±8.17岁)；体重指数(BMI)为(26.23±2.18)kg/m2；T2DM病程3年～18年(11.36年±4.60年)；微血管病变类型为糖尿病肾病38例，糖尿病视网膜病变35例，糖尿病神经病变16例，糖尿病心肌病变11例；吸烟34例，饮酒15例。对照组男58例，女42例；年龄37岁～70岁(47.49岁±7.68岁)，BMI为(26.19±3.00)kg/m2；T2DM病程3年～18年(12.11年±3.67年)；微血管病变类型为糖尿病肾病39例，糖尿病视网膜病变39例，糖尿病神经病变13例，糖尿病心肌病变9例；吸烟30，饮酒27例。两组年龄、T2DM病程、BMI、微血管病变类型等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 防治方法两组均给予常规降压、降脂及抗血小板干预。对照组采用强化降糖治疗方案：每日餐前皮下注射门冬胰岛素(丹麦 Novo Nordisk A/S，注册号S20120019)，根据病人基础血糖水平与体重确定初始量，每3 d定期监测末梢FBG、2 hFBG及22：00血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量至血糖达标；同时配合盐酸二甲双胍片(哈尔滨同一堂药业有限公司，国药准字H20060226)0.5 g口服，3次/日。试验组在对照组治疗基础上加用糖维胶囊(石药控股集团河北唐威药业有限公司，国药准字Z20010173)餐前30 min口服，每次(1.5～2.5) g，3次/日。

1.4 观察指标治疗前后抽取真空采血装置抽取其静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清储存备验。①糖脂代谢指标：采用全自动生化分析仪检测血清FBG，2 hFPG，HbA1c、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)水平，采用放射免疫法检测空腹胰岛素(FINS)，稳态模型评估法评估胰岛素抵抗指数(HOMA- IR)，HOMA- IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5。②血小板参数：治疗前后抽取空腹静脉血，采用全自动血细胞分析仪测定采用血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板内皮细胞黏附分子- 1(PECAM- 1)。③实验室其他指标：治疗前后抽取空腹静脉血，采用免疫比浊法检测血清血管内皮生长因子(VEGF)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子- α(TNF- α)。

2 结果

2.1 两组血糖控制效果治疗前两组各项血糖及胰岛素相关指标水平比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后各项血糖及胰岛素相关指标水平均显著改善，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但试验组治疗后FBG，2 hFPG，HbA1c，HOMA- IR均显著低于对照组，FINS显著高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血糖控制效果比较(±s)

2.2 两组血脂代谢调节效果两组治疗前各项血脂代谢指标水平比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后血脂代谢水平均显著改善，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但试验组治疗后TG、TC、LDL- C水平显著低于对照组，HDL- C水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血脂代谢调节效果比较(±s) mmol/L

2.3 两组血小板参数水平两组治疗前各项血小板参数比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后PLT、MPV、PECAM- 1水平均显著改善，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但试验组治疗后PLT、MPV、PECAM- 1水平显著低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血小板参数水平比较(±s)

2.4 两组实验室其他指标改善效果两组病人治疗前VEGF，Hcy，CRP，TNF- α比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后VEGF，Hcy，CRP，TNF- α水平均显著降低，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但试验组治疗后VEGF，Hcy，CRP，TNF- α水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组试验室其他指标改善效果比较(±s)

2.5 安全性评价两组治疗期间均未发生明显的不良反应症状。

3 讨论

血管并发症为T2DM慢性并发症的主要表现，而血管病变是血管并发症的病理基础，也是T2DM预后的关键性。T2DM血管病变包括微血管和大血管病变两大类，其中微血管病变属于糖尿病特异性病变，其发生与发展主要与糖尿病病程和高血糖代谢紊乱有关，而T2DM作为糖尿病的主体，其并发的微血管病变如糖尿病视网膜病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及糖尿病心肌病变等已引起临床和社会的广泛关注[6]。且流行病学研究认为T2DM并微血管病变病人冠心病、骨质疏松、高脂血症、静脉血栓等心血管疾病发生风险大大高于单纯的T2DM病人，而微血管病变的发生与高血糖、高血脂、血糖波动、机体内炎症反应、氧化应激、高凝血状态、血管内皮损伤等密切相关，并可进一步导致骨代谢异常(骨质疏松症等)、肾功能、神经损伤和功能缺陷[7]。

从中医学角度分析，T2DM属“消渴”范畴，病因主要与素体阴虚加之饮食不节、情志失调、劳累过度有关，多数病人的病机特点表现为气阴两虚或阴虚燥热或肝肾阴虚，而阴虚内热又可耗津灼液，导致血瘀内阻。糖维胶囊是治疗糖尿病的典型中成药，其主要由黄芪、西洋参、黄精、天花粉、葛根、黄连、丹参及格列本脲组成，其中黄芪、西洋可参益气养阴，补肾滋肺；葛根可降燥清热，生津止渴；黄连、黄精、天花粉主固护阴津；丹参主补气活血，化瘀通络；此外，配西药格列本脲成分可加强降糖功能，诸药配伍可共奏益气养阴、补肾益肾、降燥清热、活血化瘀之功效[8]。同时，有中医临床报道证实补肾化瘀、益气养阴法可提高常规西药治疗气阴两虚夹瘀型糖尿病并微血管病变的临床疗效[9]。

本研究中，试验组在对照组基础上联合糖维胶囊治疗，结果发现试验组治疗后FPG，2 hFPG，HbA1c，HOMA- IR，TC，TG，LDL- C均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；HDL- C水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其中HbA1c是血红蛋白中肽链氨基端的缬氨酸与血液中葡萄糖结合而成的产物，随红细胞消亡而消失，并与血糖浓度成正比，可反映采血前(2～3)个月血糖的平均水平，于2010年被美国糖尿病学会明确纳入糖尿病诊断标准，而FINS水平可直接体现胰岛素分泌状况与IR程度[10]。而血脂代谢异常作为T2DM常见的临床表现之一，可参与肾功能损伤，其机制主要为脂质沉积于肾小球促使泡沫细胞形成，脂肪酸结构促进肾脏缩血管活性物质释放，并改变肾小球血流动力学；且脂肪组织的异常沉积亦是代谢综合征、促炎症反应与IR的发生机制之一[11]。因此，本结果表明糖维胶囊可增强降糖及降脂效果，有利于维持T2DM病人机体正常的糖脂代谢，主要与格列本脲的降糖效果及中药成分的降糖、降脂效果显著有关。

T2DM并发微血管病变时机体的炎症反应和凝血系统的活化相互促进、相互影响，容易导致组织缺血、缺氧和微血栓形成，继而引起血小板活化，造成血小板参数异常，损伤血管内皮(VEGF异常升高)，使纤溶系统、抗凝系统受到抑制，微循环发生障碍[12]。而血小板的PLT、大小与功能关系密切，大、小血小板功能活跃可释放更多的活性物质聚集，尤其是微血管病变病人表现为PLT降低、MPV升高。相关研究表明PLT降低、MPV升高可作为血小板生成与活性紊乱的间接指标，对T2DM并发微血管病变病情变化的评估有重要的临床意义[13]。而PECAM- 1参与血小板活化、凝血反应启动、凝血酶作用于纤维蛋白原、白细胞的滚动和迁移，以及血栓形成的过程，可通过参与调节减少细胞凋亡来改善T2DM病人的预后。Hcy和CRP、TNF- α作为机体氧化应激与炎症反应的主要指标，可反映T2DM病人机体血管微循环状态，应激氧化损伤是T2DM微血管并发症的重要特征，也是肾功能异常的临床表现之一，相关研究表明在T2DM病人中普遍存在高糖诱导产生过多的丙二醛(MDA)，而高Hcy水平可进一步导致氧化应激反应增强，使DM病人出现氧化应激的亢奋和抗氧化防御能力的减弱[14]。且已有大量报道证实通过减轻和抑制机体炎症反应可预防糖尿病并发微血管病变[15]。糖维胶囊除具有降糖、降脂效果外，还兼具抗氧化、清除自由基、舒张血管、抗炎、降低血液黏度、抗血小板聚集的作用，可保护心血管，防止血管内皮功能紊乱。与邓红玲等[16]的分析论点一致，本研究试验组治疗后PLT，MPV，PECAM- 1及VEGF，Hcy，CRP，TNF- α水平亦显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

糖维胶囊可发挥改善T2DM并发微血管病变病人血液状态和血管内皮功能、减轻炎症反应及抗氧化的作用。且两组均未发生明显的不良反应症状，提示其安全性高。因此，糖维胶囊可应用于T2DM并发微血管病变的临床防治。

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