双腕部离断伤再植成功1例

韩伟等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.24

摘要 断肢再植技术目前已经相对成熟。手术后尽可能多地恢复肢体的感觉及运动功能，提高患者生活和生产的能力，才是断肢再植成功的最佳判断标准。分析本院开展的1例双腕离断再植手术，通过显微外科技术及术后康复锻炼，患者术后功能恢复良好。

关键词 离断伤；断肢再植；术后康复

双腕同时离断再植在临床上并不常见，但治疗技术已经成熟。我院近期成功完成1例双腕离断患者，经过随访，疗效满意，现报告如下。

病历资料

患者，女，26岁，刀砍伤致双手腕完全离断3 h入院，见图1～3。查体：左手自腕掌关节处完全斜形离断，断端创面整齐，远端肢体完整；右手自桡腕关节处完全离断，断端创缘不齐，远端肢体完整，右前臂远端背侧见多处横形皮肤撕裂，创缘不齐，伤口内见肌腱多处断裂，无完整解剖结构，桡骨远端及近排腕骨碎裂。x线示：①左手自腕掌关节以远缺损；②右手自腕部以远缺损，右腕骨及尺桡骨远端粉碎性骨折。

治疗：入院后完善相关检查，手术分两组同时进行。双侧臂丛麻醉满意后，双上臂上段环扎充气止血带。双手同时彻底清创，切开左、右腕管，分别找到左右手尺、桡动脉及伴行静脉，尺、桡神经及正中神经；分别找到拇、示、中、环、小指屈深肌腱。切除屈指浅肌腱，去除右尺桡骨远端及近排碎裂腕骨。予以左侧腕骨骨折对位，维持腕关节在背伸25°～30°，拇對掌位，克氏针五枚交叉贯穿固定。予以右侧桡骨远端与远排腕骨融合固定，同时维持腕关节在背伸25°～30°，拇对掌位，克氏针4枚交叉贯穿固定（图4）。3-0肌腱缝线改良Kcsllcrs法缝合拇长屈指肌腱，2—5指屈指深肌腱，精确吻合两侧尺桡动脉及伴行静脉，外膜吻合两侧正中神经、尺神经、桡神经手背支。3-0肌腱线缝合尺桡侧腕屈肌腱，掌侧伤口拉拢缝合，放松止血带通血，见双手血液循环良好。再将手转至背侧，3-0肌腱线分别缝合对应肌腱，分别精确吻合双侧头静脉及两根背侧皮下静脉，背侧伤口拉拢缝合（图5）。

疗效：手术历时6 h余，术后两侧肢体顺利成活。术后4 d开始早期行手指被动活动，逐步进行系统的康复锻炼。术后7个月随访，外形满意，手内在肌轻度萎缩，双手各指屈伸、握捏、对掌活动较好，左腕关节活动度及前臂旋转活动较好。双手感觉恢复良好。

讨论

随着显微外科技术的不断提高，现在断肢（指）再植的成活率都很高。但指体的成活并不意味着手术完全成功，尽可能多地恢复肢体的感觉及运动功能，提高患者生活和生产的能力，才是断肢再植成功的意义所在。为缩短手术时间，减少离断肢体温缺血时间，手术必须争分夺秒，同时也要求手术医生具备熟练的显微修复技术。快速及精细的清创后，对合骨折断端，予以简单、牢固的克氏针交叉内固定。为避免术后肌腱粘连，掌侧高位切断屈指浅肌腱，采用改良Kissler缝合法缝合断裂肌腱，肌腱断端予以包裹泰绫减少肌腱粘连，显微镜下清创血管、神经，修剪外膜及清除血管内血凝块，剪除挫裂损伤血管，避免为保持血管长度而姑息了损伤的血管，否则容易形成血栓。无张力下吻合断裂血管，如血管缺损，果断决定移植自体血管。血管动静脉比应>1：2，尽可能多地吻合背侧静脉，同时结扎及电凝创面内无关活动性出血点。显微镜下无创修剪所有神经断端，精准地对合外膜并无创缝合，有利于患肢功能恢复。术后常规“三抗+保暖”等对症治疗，保持病房清静及禁烟。术后康复治疗尤为重要，早期康复理疗师指导的康复锻炼，功能恢复程度明显好于没有康复锻炼的。术后4 d开始手指被动活动，术后1周即开始主动屈伸训练，同时配合红外线、超短波、微波等治疗。本例患者术后未出现血管危象及肌腱粘连。术后7个月随访，患肢外形满意，手内在肌轻度萎缩，双手各指屈伸、握捏、对掌活动较好，左腕关节活动度及前臂旋转活动较好，右前臂旋转功能较好，双手感觉恢复良好。

总之，断腕再植的最终目的是最大限度地恢复手部功能及外观，显微外科技术水平及术后康复锻炼尤为重要。endprint