新医改背景下公立医院的内部控制建设研究

于洁

[摘 要] 在新医改背景下，民营、外资医院逐步进入主流医疗市场，公立医院在逐渐失去垄断地位的同时，也暴露出了公立医院本身运行机制存在的问题。基于公立医院内部控制目标及构成要素，详细分析了新医改背景下公立医院内部控制存在的问题及原因，并提出了解决思路，增强医院管理者对内部控制工作重要性的思想认识；健全完善医院内部控制体系，建立反舞弊机制；健全完善内部监督体系；建立风险预警机制；加强信息化建设；构建科学的组织架构。使公立医院的社会效益和经济效益取得最大化效果。

[关键词] 新医改；公立医院；内部控制

[中图分类号] F275 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6043（2018）02-0014-02

一、公立医院内部控制的目标与构成要素

公立医院内部控制是由医院管理层和全体职工共同参与实施的，目的是为了保证全部医疗业务活动的完成，在国家法律法规的范围内，为确保实现其内部控制目标而制定和实施的一系列方法和措施。目前，随着新医改的持续深入，以公立医院为代表的非营利性组织日益成为内部控制的重要成员。公立医院的经营目标为在兼顾公益服务的同时，提供公共卫生医疗服务。在此基础上形成了公立医院内部控制的主要目标包括以下五个方面：一是提高公共医疗服务的效率和质量；二是保证医院资产的安全完整和使用有效；三是遵循国家法律法规；四是会计和管理信息的真实完整；五是有效防范舞弊和预防腐败。根据内部控制目标，结合行政事业单位内部控制规范要求，构建公立医院内部控制构成要素有内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和内部监督。

二、新医背景下，公立医院内部控制构成要素与实施中存在的问题

（一）公立医院内部控制体系不健全，内部控制制度执行力度不够

我国公立医院由于自身发展的限制，缺乏规范的管理机制和内部控制体系，有的医院机构设置不科学，岗位设置和职责权限模糊，管理层对各执行科室的监督与制衡不足，没有把全部医疗业务活动均纳入内部控制下。在日常经营管理中，有时会出现个别医疗服务人员利用职务之变挪用公款、收受回扣等行为，根本原因就在于医院内部控制体系不健全，内部控制制度执行力度不够。

（二）缺乏风险防范机制，导致内部控制体系的失衡

面对日益激烈的医疗竞争环境，医院运营中涉及的风险因素也逐渐增多，有员工因素、管理因素、财务因素、安全因素、院内感染控制因素、法律因素、经济环境、新医改政策因素、医疗技术因素等。目前，有的公立医院对风险评估仅仅停留在财务系统方面，对其余风险因素的影响重视程度不够，不具备预防事件的预警和控制机制，出现违规行为后才健全完善相关制度，内部控制成了事后检验的控制，缺乏事前、事中控制，导致内部控制体系的失衡。

（三）信息与沟通机制不健全，信息传递效率低下

现阶段公立医院发展处于变革期，大多数医院内部控制相关信息均未对员工公开，医院HIS系统一般均以医疗业务为主，缺乏财务系统、人力资源系统、固定资产和物资管理系统等模块，或是各个系统之间没有实行有效的数据对接，使得医院各科室之间信息传递落后。

（四）内部控制执行与监督机构不完善，缺乏内部控制人员

内部控制的有效运行需要相对独立的内部控制执行人员或执行科室，目前，公立医院内部控制人员队伍良莠不齐，没有得到良好的职业教育和培训，有的医院内部控制制度的建设与实施均以财务部门为主，侧重于财务因素的控制，缺乏系统的内部控制体系，内控人员以财务人员为主，不符合内部控制的制衡性原则，存在局限性，内部控制缺乏有效的监督和制衡机制。

三、新医改政策下，公立医院内部控制问题的原因分析

（一）对内部监督工作重要性认识不全面

现阶段，由于公立医院管理层对内部监督工作重要性认识程度不够，部分公立医院管理层认为，内部监督就是麻烦的代名词，有时甚至会影响到医院的正常医疗业务活动，所以，医院管理者从内心对内部控制工作不认可，不赞同，持排斥态度，把内部监督工作作为对立面，导致内部控制机制不能很好的运行；有人认为，内部监督工作可有可无，医院相关工作由医院各相关科室执行，内部控制与监督工作仅做表面工作，没有实际价值，缺乏执行力。

（二）缺乏有效监督机制

在传统经济体制下，医院长期处于“以药养医”的传统医疗模式下，患者与医院之间矛盾重重，医患关系紧张为长久不变的局面，老百姓看病难、看病贵，医院缺乏服务水平的监督、过度医疗的监督以及重复用药的监督等机制。

（三）信息化平台建设相对滞后，制约了现代医院管理制度的建立

随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院虽然仍在公共卫生服务体系中占据主导地位，但面对越来越激烈的市场竞争，要想在竞争中仍然保持优势地位，公立医院必须建立现代医院管理制度，这就需要大量的基础数据和信息作支撑，仅仅靠传统的管理机制已经无法做到，单单靠手工方式统计核算传递有关信息，难度非常大，这势必就影响到医院管理机制的有效运行，因此，在现代医院管理制度下，要充分利用信息化手段来提升管控水平。

四、新医改政策下，解决公立医院内部控制问题的思路

现阶段，随着新医改的进行，政府加大了对公立医院的投入，但对医院来说仍有不足，大多数医院靠实际运营中的收支结余支撑自身发展，弥补医疗服务成本，医院的发展带有一定的逐利目的，這就不可避免的偏离了医院的公益服务属性，增加了财务风险，这种双重属性对公立医院内部控制提出了更为特殊的要求。

（一）增强医院管理者对内部控制工作重要性的思想认识

内部控制工作是医院管理层加强医院管理，建立现代医院管理制度的一把双刃剑，其内部监督的双向作用，一方面有利于医院管理层作出正确的经营决策，另一方面有利于更好的贯彻执行医院管理层的经营决策。医院管理层对内部控制工作的重视程度直接影响到该项工作辅助医院运营机制是否得以有效运行。endprint

（二）健全完善医院内部控制体系，建立反舞弊机制

公立医院的内部控制应以其全部医疗业务活动循环为主，围绕各项业务关键控制点，从风险识别的角度出发，设计内部控制体系。分别是预算控制、收入支出控制、货币资金控制、政府采购控制、存货控制（包括药品控制和低值易耗品控制）、固定资产控制、工程项目控制、信息系统控制以及合同控制等。医疗行业是一个特殊的行业，医院在设计内部控制制度不能仅仅以经济利益为导向，病人安全和医疗风险控制成为公立医院内部控制的重中之重，为全面防范医疗风险，医院应在各个环节建立起以预防为主的风险防控体系，明确职责权限，制定相应的规章制度，以制度保证医疗业务活动有效开展，避免医疗纠纷的发生。比如，针对占医院支出比重较大的药品和耗材支出，医院应针对药品进销存以及药品管理制定相关规章制度进行严格规范管理，建立反舞弊机制，防止药品采购发生舞弊行为。

（三）健全完善内部监督体系

公立医院应建立全方位的内部监督体系，成立专门负责内审工作的职能部门，确保内部审计的独立性，使内部审计成为医院财务工作的常态。明确监督职能，监督范围由传统经济体制下的“单一”财务方面监督扩展到对医院医疗、教学、科研等全部医疗业务活动的监督，使得内部监督体系更加系统，有效保证内部控制制度的有效落实。

（四）建立风险预警机制

公立医院由于其公益属性，抗风险能力较弱，因此，医院要建立风险预警机制，健全完善风险防范措施，做到事前防范，事中控制，事后采取措施，完善规章制度弥补漏洞，进而规避风险，确保医院运营机制良好运行。

（五）加强信息化建设

当前，医院的HIS系统和其他管理系统是相对独立的，财务基础数据和业务数据处于分离状态，造成财务管理效率低下。医院应当加强信息化建设，构建统一的管理平台，使得医院各个系统模块数据对接，做到信息共享，提高工作效率，从而为医院经营决策提供及时准确的依据。

（六）构建科学的组织架构

目前，我国大多数公立医院在内部控制的过程中表现出风险防范水平较低、管理人员对内部控制重视程度不够、信息交流不畅等情况。为了使公立医院存在的这些问题与弊端得以顺利的解决，公立医院应结合本单位实际情况，明确其内设机构、管理层级和岗位权限，按照规定的方法和程序，构建科学的组织架构，在有效提高全体员工素质，特别是提高管理人员素质的基础上，有序开展本单位内部控制工作。

五、结语

现阶段，随着我国医疗卫生体制改革进入深水区，医疗卫生行业的竞争也日益激烈，公立医院面临的机会与风险也进一步增多，这就需要医院构建科学完善的内部控制體系，健全完善内部监督体系，有效防范内外部风险，从而推动医院持续健康发展，实现公立医院社会效益最大化。

[参考文献]

[1]李一强.公立医院内部控制研究[J].天津财会，2017（2）：20-22.

[2]陈勇.新制度下医院财务管理思路的探讨[J].中国卫生经济，2015，34（12）：105-107.

[3]刘丹.公立医院内部控制框架设计及主要经济活动控制研究[D].北京中医药大学，2012.

[责任编辑：纪晨光]endprint