脑瘫尖足内翻畸形的功能重建、A型肉毒毒素联合治疗价值分析

刘丽丽，王薇

（大庆油田总医院儿科，黑龙江大庆 163000）

临床中痉挛性脑瘫患者典型步态表现为尖足交叉步态，特别是尖足畸形患者多伴随足内翻，这也是脑瘫患者足部异常姿势的临床常见类型。针对此类患者通过实施跟腱延长术以及胫后肌前移术治疗，可实现对患者踝背伸及屈曲肌力平衡的调整作用。并且对于经由痉挛性脑瘫术治疗后患者肌张力水平仍然较高的情况，通过应用A型肉毒毒素来改善其肌张力，进而改善患者痉挛状况，以期实现矫正尖足内翻畸形的治疗目的[1]。该次研究以2013年1月—2017年12月为研究时段，将探讨针对脑瘫尖足内翻畸形患者在功能重建治疗基础上联用A型肉毒毒素治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院治疗的脑瘫尖足内翻畸形患者64例作为此次的研究样本，以随机数字法分组，并依次分别纳入观察组、对照组。观察组资料：32例，男性18例，女性 14 例；年龄范围 4～21 岁，平均年龄（8.3±0.4）岁；双下肢瘫型患者23例，四肢瘫型患者6例，偏瘫型患者3例。对照组：共计32例，男性17例，女性15例；年龄范围 4～20 岁，平均年龄（8.2±0.6）岁；双下肢瘫型患者25例，四肢瘫型患者4例，偏瘫型患者3例。两组观察对象在一般线性资料对比中差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者均采取功能重建治疗，即接受跟腱延长术联合胫后肌前移术治疗，同时结合患者是否并发髋屈曲内收畸形以及膝屈曲挛缩等情况，采取内收肌切断、髂腰肌延长术以及胴绳肌延长术等治疗。两组患者中行锚钉固定治疗者23例，行直接缝合或者钢丝固定治疗者41例。患者胫后肌固定于其胫前肌的止点处者16例，固定于第三楔骨基底位置处患者42例，采取劈裂式移位治疗者6例。患者手术后均以长腿石膏进行固定，约7周左右。在固定期间患者需要进行主动的屈伸足趾，同时逐步开始进行康复训练，对于可能发生小腿三头肌挛缩畸形的患者需要指导其进行下蹲训练，并于术后6个月回院复查。观察组患者在此基础上联合采取A型肉毒毒素注射治疗，方法如下：手术后定期检查其小腿的三头肌的肌张力恢复情况，针对肌张力达到Ⅱ级及以上者实施局部注射A型肉毒毒素治疗，依据患者的临床检查具体情况，分别于腓肠肌内外侧及比目鱼肌进行注射，初始注射剂量3～5 IU/k，之后依据患者的靶肌大小以及挛缩情况进行剂量调整，待药物失效之后需要重复进行注射，注意最大注射剂量应≤200 IU/人，而最小剂量应≥50 IU/人。

1.3 评价指标

对比两组患者治疗前及治疗后3个月的小腿三头肌肌张力、踝背伸肌力以及踝关节内翻角度的改善情况；应用CSS综合痉挛量表对两组患者治疗前后的下肢痉挛情况实施评估，0～16分，分值越高表示患者的下肢痉挛情况越严重。

1.4 统计方法

数据以SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，实施t检验，计数资料用百分率表示，实施χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CSS下肢痉挛评分比照

两组患者治疗之前CSS下肢挛缩评分均较高，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月和3个月观察组患者的CSS下肢挛缩评分改善效果均较对照组显著更优，且两组对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者相关临床指标比照

两组患者治疗前小腿三头肌肌张力、踝背伸肌力、踝关节内翻角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者的小腿三头肌肌张力、踝背伸肌力、踝关节内翻角度改善效果均较对照组显著更好，且组间对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后CSS下肢痉挛评分比照[（±s），分]

表1 两组患者治疗前后CSS下肢痉挛评分比照[（±s），分]

组别治疗前治疗后1个月 治疗后3个月观察组（n=3 2）对照组（n=3 2）t值 P值1 1.0 3±1.1 2 1 1.0 1±1.0 6 0.5 2 8 0.0 6 2 9.2 4±1.0 3 1 0.5 9±1.1 4 3.2 1 7 0.0 0 1 8.0 2±0.6 2 1 0.3 1±1.2 6 4.3 7 2 0.0 0 0

表2 两组患者小腿三头肌肌张力、踝背伸肌力、踝关节内翻角度比照（±s）

表2 两组患者小腿三头肌肌张力、踝背伸肌力、踝关节内翻角度比照（±s）

组别小腿三头肌肌张力（级）治疗前 治疗后踝背伸肌力（级）治疗前 治疗后踝关节内翻角度（°）治疗前 治疗后观察组（n=3 2）对照组（n=3 2）t值 P值3.2 2±0.2 4 3.2 0±0.2 6 0.2 6 1 0.1 0 3 1.0 2±0.0 3 2.2 6±0.1 5 3.6 2 8 0.0 0 1 0.3 4±0.1 3 0.3 3±0.1 4 0.5 2 3 0.0 7 6 4.2 3±0.4 3 3.1 6±0.1 7 4.6 7 2 0.0 0 1 5 5.1 6±1 0.2 4 5 5.0 8±1 1.0 2 0.5 2 6 0.1 0 2 7.0 0±1.4 2 2 1.3 2±6.2 7 3.9 2 5 0.0 0 0

3 讨论

脑性瘫痪即新生儿出生前至出生后1个月期间，出现的非进行性脑损伤所引起的综合征，临床症状集中表现为姿势异常以及中枢性运动障碍等。临床中分型包括痉挛型、手足徐动型、混合型、共济失调型和强直型。其中痉挛型脑瘫占比约为60%，因而痉挛型脑瘫患者的治疗广受临床关注。痉挛型脑瘫患者其典型步态表现为足尖交叉步态，特别是尖足畸形患者，常伴随着内翻症也是脑瘫患者异常姿态的多见类型。对于交叉步探通过采取内收肌切断术进行治疗，可取得满意效果，然而针对尖足内翻畸形患者其临床疗效仍有待进一步提升。

在临床治疗中，诸多患者曾经接受过跟腱延长术治疗，然而手术后6个月许多患者出现了尖足畸形复发情况。在进行检查时，发现此类患者的下肢具有痉挛情况，同时伴随髂腰肌以及腘绳肌的挛缩情况，由于患者的肌肉挛缩并未完全解除致使尖足畸形复发。除此之外，也有部分患者在接受单纯跟腱延长术治疗后，出现膝关节过伸畸形。分析原因在于患者接受跟腱延长术治疗后，由于身体的重心发生转移所引起。因而主张此类患者治疗中，需要首先对髂腰肌以及腘绳肌的挛缩进行矫正，同时对髂腰肌以及腘绳肌进行延长之后，再接受跟腱延长术治疗。该次研究中，部分患者在进行矫正足部畸形的基础上，采取髂腰肌以及腘绳肌延长治疗，以确保患者跟腱延长术能够取得满意效果。在采取跟腱延长术治疗中具体方式选择需要结合病人具体情况而定。如若患者为单纯性的跟腱轻度挛缩，且之前未接受过跟腱延长术治疗，可应用近皮延长方式治疗，该术式可促进患者术后尽快恢复且创伤性较小。如果患者需要接受胫后肌前移手术治疗，且患者跟腱挛缩情况比较严重，则建议采取跟腱纵向劈裂Z延长术治疗。

脑瘫尖足畸形分析原因，主要是患者小腿的三头肌由于长期挛缩，致使跟腱挛缩所引起。然而患者踝背伸肌肉无力也是导致尖足畸形的重要因素，特别是患者胫前肌肌力水平下降是重要影响因素。该次研究中，两组患者在手术前对其查胫前肌力进行检查均处于0～2级之间，且患者踝背伸无力情况明显，在该情况下如若单纯采取跟腱延长术治疗，患者容易产生跟腱的再次挛缩。主要是由于患者踝背伸功能较弱以及踝关节的屈伸肌力不平衡所导致的，因而在治疗中重建患者踝背伸动力是预防尖足畸形复发的关键所在。

A型肉毒毒素属于神经性毒素，通过注射可作用于患者周围神经末梢，可对突触前膜的乙酰胆碱释放产生抑制性作用，可促进肌肉松弛性麻痹，进而达到缓解痉挛的效果。近年来A型肉毒毒素在临床中应用比较广泛，有报道中指出[2]，通过型A型肉毒毒素注射治疗，对于脑瘫马蹄型内翻患者的动力性畸形具有良好效果。另有报道指出[3]，脑瘫尖足内翻畸形患者手术后配合物理治疗及支具治疗，是必要的。如若情况允许通过A型肉毒毒素作为辅助治疗手段，有利于缓解患者的肢体痉挛。该次研究中，观察组患者在手术治疗基础上，根据患者手术后肌张力恢复情况来确定A型肉毒毒素注射的剂量及方案。患者于手术后两个月回院复查，拆除石膏时对其小腿三头肌肌张力进行检查，结合患者肌张力水平拟定A型肉毒毒素的注射剂量。并于术后6个月再次随访，结合患者肌张力变化情况进行重复注射治疗，通过配合A型肉毒毒素治疗，观察组患者的踝背伸运动功能显著改善，且步态改善效果较对照组明显更优。除此之外，观察组患者治疗后CSS下肢挛缩评分改善效果较对照组明显更好。进一步提示，对于脑瘫尖足内翻畸形患者，在功能重建治疗基础上配合A型肉毒毒素治疗，有助于改善患者的足部畸形，能够显著改善患者肌张力以及踝背伸肌力，该联合治疗方案在脑瘫尖足内翻畸形患者治疗中具有较高临床应用价值。

综上所述，针对脑瘫尖足内翻畸形患者，以功能重建配合A型肉毒毒素治疗，有助于缓解患者肌张力并改善其踝背伸肌力，有助于提高脑瘫患者足部畸形的改善效果，该联合治疗方案值得临床应用并推广。