COOK宫颈扩张球囊延长放置时间促宫颈成熟效果分析

胡玉新 张小玲 刘晓瑛 邓丽芳 姜艳华

深圳市罗湖区妇幼保健院(518019)

近年来我国剖宫产率持高不下，许多医院达到了40%～60%，远远高于WHO提倡的15%剖宫产率[1]，足月妊娠孕妇宫颈不成熟是剖宫产的重要原因之一。足月引产成功率与宫颈成熟度密切相关，选择有效促宫颈成熟方法是产科关注的问题。单纯小剂量缩宫素促宫颈成熟效果欠佳，地诺前列酮促宫颈成熟国内应用较少。采用双球囊促宫颈成熟是近年来应用于临床的一种方法，且可用于剖宫产再孕妇女[2-3]。本研究对双球囊促宫颈成熟采用了延长放置时间并对其临床效果进行观察分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年12月本院符合引产指征的足月妊娠孕妇259例作为本次研究对象。纳入标准：①足月妊娠，单活胎头位，宫颈Bishop评分<6分，符合引产指征，签署放置COOK球囊知情同意书本研究知情同意；②无阴道炎，无胎膜早破，无阴道试产禁忌证，无缩宫素使用禁忌证。其中引产指征包括：延期妊娠、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水过少、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿生长受限、单纯脐血流S/D比值升高等。

1.2 分组及引产措施

①观察组：即COOK宫颈扩张球囊延长放置时间组。采用美国COOK公司生产的促宫颈成熟球囊。术前完善白带常规检查，排除阴道炎。于晚上20：00行宫颈COOK球囊放置术，放置12h后联合小剂量缩宫素静滴，规律宫缩4h～6h(球囊放置16h～20h)后取出球囊，再次行宫颈评分，如宫颈评分>7分行人工破膜，如宫口开2cm以上则停滴缩宫素，否则继续静滴缩宫素。②对照组：常规放置。球囊的来源及放置方法同观察组，但球囊放置时间≤12h，且无论宫颈成熟与否、有无规律宫缩，12h内皆按产品说明取出球囊。再次行宫颈评分，根据宫颈评分行人工破膜及静滴小剂量缩宫素。若发生胎儿窘迫、自发性胎膜破裂或出现感染等情况时要立刻取出球囊，并作相应处理。

1.3 观察指标

放置球囊前后宫颈Bishop评分、宫缩、胎心、引产情况(成功率、急性绒毛膜羊膜炎发生率)、分娩情况(产程、阴道分娩率、助产率、剖宫产率)、分娩并发症(产褥感染、宫颈裂伤、子宫破裂、产后出血、产后尿潴留)、住院天数、新生儿状况(新生儿感染、胎儿窘迫)等情况。急性绒毛膜羊膜炎的诊断依据：产程中发热(38℃)，同时伴有下列至少一项指标异常：孕妇白细胞升高、孕妇或胎儿心动过速、宫体压痛或羊水异味。如感染严重、短时不能经阴道分娩者，则剖宫产终止妊娠。

1.4 促宫颈成熟疗效判断

采用Bishop评分法检测宫颈成熟度：①显效，评分提高>3分；②有效，评分提高2～3分；③无效，评分提高<2分。总有效=(显效+有效)例数/总例数。宫颈Bishop评分≥6分为宫颈成熟[4]。引产效果评估：用COOK宫颈扩张球囊后临产或球囊取出后无规律有效宫缩，续用小剂量缩宫素(2.5U+5%葡萄糖液500ml)或复方氯化钠(500ml)静滴(一天总液体量≤1000ml，连用1～2d后临产为有效，仍未临产为无效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇一般资料及引产指征为延期妊娠的比例无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

2.2 两组促宫颈成熟效果比较

两组放球囊前宫颈Bishop评分1～5分，两组比较无统计学差异(P>0.05)；取出球囊后宫颈Bishop评分3～9分，两组比较有统计学差异(P<0.05)。观察组促宫颈成熟总有效与对照组无差异(P>0.05)，但显效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组引产情况比较

观察组第一产程时间短于对照组(P<0.05)；两组急性绒毛膜羊膜炎及胎心异常发生率无统计学差异(P>0.05)；胎盘早剥对照组有1例，观察组无；两组均无胎儿窘迫、宫颈裂伤、子宫破裂等情况发生。见表3。

表2 两组促宫颈成熟效果比较

表3 两组产程情况比较

2.4 两组引产结局及分娩方式比较

观察组引产成功率高于对照组，剖宫产率低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组母婴结局比较

两组分娩并发症发生率以及新生儿感染、体重、窒息等发生率无差异，产妇住院时间比较也未见差异(均P>0.05)。两组均未发生产后尿潴留(表5)。

表4 两组引产结局比较[例(%)]

表5 两组母婴结局比较

3 讨论

3.1 COOK宫颈扩张球囊延长放置时间的有效性

妊娠晚期引产成功与否主要取决于子宫颈成熟程度[4]。目前促宫颈成熟的方法有药物方法和机械性方法。COOK宫颈扩张球囊由Foley导尿管衍生而来，比Foley导尿管更加安全有效[5]。研究表明，COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟疗效高于催产素和米索前列醇[6-11]，而与控释地诺前列酮比较，不同的研究结论不一[10-15]。本研究显示，常规放置COOK宫颈扩张球囊12h的对照组促宫颈成熟有效率达94.9%，但引产成功率并不高，可能是因为取出球囊后宫颈管渐渐回缩，变长、变硬，出现宫颈成熟度倒评分的现象。而球囊放置时间延长至16h～20h的观察组促宫颈成熟显效率及引产成功率均更高，可能是由于COOK宫颈扩张球囊放置时间越长宫颈管越软、越缩短、抗张力越低，宫口扩张越大，取出球囊后宫颈管也不容易回缩。本研究中观察组是在COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟的基础上,联合缩宫素静滴规律宫缩4h～6h后才取出球囊，在球囊和缩宫素的联合作用下使诱发临产时间更短，第一产程进展更快。球囊放置时间延长促宫颈成熟显效率及引产成功率均提高，阴道分娩率及剖宫产率均优于对照组。说明COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟延长放置时间，联合小剂量缩宫素静滴、人工破膜引产，效果更显著。

3.2 COOK宫颈扩张球囊延长放置时间的安全性

无论是药物还是机械性方法促宫颈成熟，若应用不当都将危害母儿健康。因此,应严格掌握引产指征并规范操作,以减少并发症的发生。大量研究表明机械性促宫颈成熟方法较药物方法更为安全，机械性扩张过程中子宫过度刺激、急产、产后出血、胎心异常及新生儿酸中毒发生率均低于药物组[6,10-14，16]。然而机械性方法缺点在于存在潜在的感染、胎膜早破、宫颈损伤可能。放置时间越长，潜在感染的风险可能更大。本研究中，由于术前白带检查排除阴道炎，术中注意无菌操作，延长球囊放置时间并未增加急性绒毛膜羊膜炎、产褥感染及新生儿感染病例。有研究显示，COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟放置24h后取出，与药物促宫颈成熟比较并未增加感染病例[17]。这是因为COOK双球囊是从双向压迫宫颈，封闭宫颈口，因而不易引起宫内感染。延长COOK扩张球囊放置时间联合小剂量缩宫素静滴的可能潜在风险还有胎盘早剥、胎心异常、宫颈裂伤及子宫过度刺激等，然而本研究中延长球囊放置时间并未增加这些并发症的发生。相反减少了缩宫素静滴引产时间，从而减少由于缩宫素使用时间过长而引起的子宫破裂、胎盘早剥、胎心异常、产后出血、羊水栓塞等风险，同时也减少孕妇因迟迟不临产而产生的焦虑，使阴道分娩能够顺利进行，从而避免了手术对母婴的创伤，有益母婴身心健康。本研究两组产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率未见差异。故适当延长COOK宫颈扩张球囊放置时间是安全有益的，未增加不良后果。

综上所述，COOK宫颈扩张球囊延长放置时间在足月妊娠促宫颈成熟及引产中是安全有效的。在促宫颈成熟基础上联合应用小剂量宫缩素可有效地促进足月妊娠引产宫颈成熟,缩短产程时间,提高阴道分娩成功率,减轻产妇痛苦,对母婴无不良影响,且有利于缩短住院时间,有良好临床及经济价值。