联合检测血清胱抑素C及尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶在狼疮性肾炎诊断中的应用

杨雪君

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院 医学检验科，江苏 南京210008)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是尤以免疫性炎症为突出表现的一种弥漫性结缔组织病。是一种自身免疫性疾病。而狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)又是其最常见且最严重的临床表现之一。临床上50%-70 %的SLE患者在其病程发展中会出现肾脏受到损害，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏的病理学改变。LN对SLE预后影响很大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之因之一[1]。然而，传统肾实验指标如尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)只有在GFR功能减退至50%甚至更低时才会有明显的上升。因此，LN的早期诊断将会对SLE的预后及治疗有着极其重要的临床意义。本文旨在分析血清胱抑素C(CysC)及尿NAG联合检测在狼疮肾炎诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年8月-2016年8月经我院收治住院的123例SLE患者作为实验组，其中男性23例，女性100例。年龄18-68岁，平均48.6岁。入选对象均符合美国风湿学会(ACREA)2009年修订的SLE分类诊断标准。均排除糖尿病、高血压病、泌尿系统的感染、肾移植等其他原发性肾脏疾病。对照组选取本院体检中心健康体检者50例，其中男性23例，女性27例，年龄13-55岁，平均32.5岁。

1.2标本采集与处理

实验组与对照组均于清晨空腹8 h后肘部静脉采血3 ml置于普通生化促凝管内；同时收集晨尿10 ml,均以4 000 r/min离心5 min，取分离血清分别检测胱抑素C、尿素氮以及肌酐的值，取尿液的上清测定尿NAG的含量，嘱患者留取清晨第二次尿用于测定尿微量白蛋白，根据尿微量白蛋白的结果将实验组分为尿微量白蛋白<20 mg/L的单纯性SLE组、尿微量白蛋白为20-200 mg/L的早期LN组以及尿微量白蛋白>200 mg/L的LN组，所有项目均在2 h内完成检测。

1.3器材与方法

实验仪器均采用贝克曼库尔特AU5400全自动生化分析仪,CysC采用的检测方法为增强免疫比浊法，BUN采用的测定方法为酶活力分析法，CREA采用的测定方法为酶偶联速率法，尿NAG采用的检测方法为对硝基苯酚比色法，尿微量白蛋白为免疫比浊法。

1.4统计学方法

2 结果

表1 各组患者的的Cys-C、尿NAG、BUN和CREA的结果

注：*为与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；#为与单纯SLE组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，△为与早期LN比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2Cys-C和NAG对于早期LN和单纯SLE的鉴别价值分析由上文分析可知Cys-C和NAG在早期LN与单纯SLE间的差异有统计学意义，遂分析Cys-C和NAG对于鉴别早期LN与单纯SLE的意义，以是否为早期LN为目标变量，对Cys-C和NAG进行ROC曲线分析，ROC曲线如图1所示。对于Cys-C，曲线下面积(AUC)为0.836，95%CI为0.734-0.938，P<0.001，表示Cys-C可用于鉴别早期LN和单纯SLE，有统计学意义。当Cys-C为1.325时，此时的约登指数最大，为0.555，此时Cys-C对于鉴别早期LN的灵敏度为68.57%，特异度为86.96%。对于NAG，曲线下面积(AUC)为0.866，95%CI为0.769-0.964，P<0.001，表示NAG可用于鉴别早期LN和单纯SLE，有统计学意义。当NAG为17.650时，此时的约登指数最大，为0.612，此时NAG对于鉴别早期LN的灵敏度为74.29%，特异度为86.96%。不同指标的诊断结果汇总如表2所示。

表2 不同指标对鉴别早期LN和单纯SLE的诊断结果汇总

图1 不同指标对鉴别早期LN和单纯SLE的ROC曲线

2.3Cys-C和NAG联合诊断对于早期LN和单纯SLE的鉴别情况根据Cys-C和NAG单指标对早期LN和单纯SLE的鉴别情况，对Cys-C和NAG两个指标的联合诊断效果进行评价，分别从并联和串联两种角度进行评价，并联即Cys-C≥1.325和NAG≥17.650满足任何一个就判定为早期LN，否则即为单纯SLE；串联即Cys-C≥1.325和NAG≥17.650同时满足两个判定为早期LN，否则即为单纯SLE。整理并联和串联的结果如表3所示，结果显示并联诊断时，35名早期LN患者中有33名诊断正确，23名单纯SLE患者中17名诊断正确，此时并联诊断对早期LN诊断的灵敏度为94.29%，特异度为73.91%，约登指数为0.682；串联诊断时，35名早期LN患者中有17名诊断正确，23名单纯SLE患者中全部诊断正确，此时串联诊断对早期LN诊断的灵敏度为48.57%，特异度为100.00%，约登指数为0.486。由结果可见并联诊断提高了诊断的灵敏度，而特异度下降；串联诊断提高的特异度，而灵敏度下降；结合Cys-C和NAG单指标的诊断情况，Cys-C和NAG并联诊断时的约登指数最高，诊断效果最好。Cys-C和NAG联合诊断对于早期LN和单纯SLE的鉴别情况如表3所示。

表3 Cys-C和NAG联合诊断对于早期LN和单纯SLE的鉴别情况

3 讨论

狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus,SLE)累及肾脏的常见且严重的并发症之一[2],是SLE患者死亡的重要原因之一，因此,早期发现、早期诊断早期治疗LN具有极其重要的临床意义。肾组织病理检查是诊断肾脏疾病的“金标准”。但由于需要进行肾穿刺，具有创伤性[3]，增加患者的精神痛苦、经济负担及治疗风险，不易被患者接受。因此，采用无创性、简单高效的方法来对LN进行诊断具有重要的临床意义。

胱抑素C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族的一员，编码胱抑素C的基因属管家基因，CysC能自由通过肾小球滤过膜并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，同时，肾小管也不分泌CysC，所以其在血浆或血清中的浓度就由肾小球滤过率决定，因此CysC自然也就成为反映肾小球滤过率的良好的内源性指标[4]。更有国内外的研究称[5-7]，CysC反映GFR降低早于SCr，能更加及时、有效地反映肾功能的受损情况。而对轻度的肾功能损伤缺乏足够的灵敏度是SCr的主要缺点[8]。随着对狼疮肾炎早期肾损伤研究的深入，宋志伟等[9]的研究也指出在LN早期微小肾损伤时CysC的水平已明显升高。本研究也指出LN组及早期LN组患者血CysC水平与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且早期LN患者血CysC的水平与单纯性SLE相比差异也具有统计学意义(P<0.05)。因此，若能联合其他肾功能受损的标志对早期狼疮肾炎进行诊断具有重要临床意义。可弥补血清CysC单项检测的不足。

N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)是一种人体内广泛存在的一种溶酶体水解酶，尤在肾组织中含量丰富，分子量约130000-140000道尔顿，正常情况下由于其分子量大而不能经肾小球滤过，故尿中的该酶主要来源于肾近曲小营上皮细胞。是故当上皮细胞发生变形、肿胀、坏死时，即可使尿液中的NAG含量升高，尿NAG是反映肾小管损害的敏感的指标[10]。这与本研究的结果一致。

SLE导致的狼疮性肾炎不仅有肾小球的损伤也还会有肾小管的损伤，所以作为肾小球损害的灵敏指标血CysC和肾小管损害的灵敏指标尿NAG，在本研究测定中，单独检测这两种指标时，结果在SLE导致的肾脏损害时均有明显升高，且升高程度要早于且高于传统指标尿素氮和肌酐。联合检测这两项指标，要优于血CysC和尿NAG的单独检测，且可以得到最优的灵敏度(94.29%)和特异度(73.91%)。综上所述，血清CysC、尿NAG的水平可作为狼疮肾炎早期诊断的可靠指标，联合检测能大大提高检测的灵敏度及特异度。

[1]王 骁,楼丹飞,姚重华,等.益气利水破血解毒小复方对NZB/WF1狼疮鼠肾脏水通道蛋白干预作用的研究[J].四川中医,2013(6):53.

[2]娄美玉,陈文莉.狼疮性肾炎治疗的研究进展[J].临床肾脏病杂志,2016,16(3):132.

[3]李海英,左 灿,王艳兰,等.血清胱抑素C及同型半胱氨酸和视黄醇结合蛋白联合检测在狼疮性肾炎诊断中的意义[J].广东医学,2014(6):864.

[4]程创业,张道友.胱抑素C的临床应用研究进展[J].国际检验医学杂志,2015(5):677.

[5]Zhang Z,Lu B,Sheng X,et al.Cystatin C in Prediction of Acute Kidney Injury:A Systemic Review and Meta-analysis[J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2011,58(3):356.

[6]姜冬强.血清胱抑素C检测用于诊断糖尿病早期肾损害的临床意义分析[J].中国实用医药,2015(33):37.

[7]Silva M V,Moscoso S G,Nishida S K,et al.Are serum cystatin C levels influenced by steroid doses in lupus nephritis patients?[J].Jornal brasileiro de nefrologia:orgao oficial de Sociedades Brasileira e Latino-Americana de Nefrologia,2011,33(3):306.

[8]龙 聪,熊 军,郭 辉,等.血清胱抑素C对系统性红斑狼疮患者早期肾损伤的评估作用[J].实用医学杂志,2011,27(21):3966.

[9]宋志伟,王 丹,袁景芳,等.胱抑素C检测在狼疮性肾炎微小肾损伤早期诊断中的价值[J].国际检验医学杂志,2013,34(15):1939.

[10]夏美荣.尿mAlb、尿α1-MG和尿NAG对系统性红斑狼疮患者肾损害诊断意义[J].中国民康医学,2016,28(3):73.