甲状腺功能亢进症对糖代谢和胰岛素分泌功能的影响

迟玉娥

(五莲县中医医院 急诊科,山东 五莲262300)

甲状腺功能亢进(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素分泌过多所致的常见内分泌疾病,引起机体代谢亢进和交感神经兴奋,从而引起一系列并发症[1]。而甲亢和糖尿病(DM)是常见的内分泌系统疾病,两者并发的情况也逐渐增多,且有很多共同的发病基础[2]。本文主要探讨甲状腺功能亢进症对糖代谢的影响和采取胰岛素强化降糖方案对甲亢伴发糖尿病患者胰岛功能的影响,旨在为临床选择合理的诊疗方案提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年2月—2015年12月我院收治的106例初诊甲状腺功能亢进症患者为甲亢组,其中男47例,女59例,平均年龄(41.2±14.5)岁,平均BMI为(20.85±0.87)kg/m2；另选取同期72例体检健康者作为对照组,其中男31例,女41例,平均年龄(45.2±10.6)岁,平均BMI(22.35±7.76)kg/m2,两组均无糖尿病病史和家族史,无其他内分泌疾病史和各种急性疾病。将甲亢组检查出的21例伴有糖尿病患者设为甲亢伴发糖尿病组(A组),其中男8例,女13例,无其他并发症；另选取单纯糖尿病患者25例设为糖尿病组(B组),其中男11例,女14例,无严重急慢性并发症[3]。

1.2 方法

两组所有受试者均禁食8-10 h以上,采集清晨空腹静脉血10 ml,分离血浆,放于-20℃保存。测定空腹血糖、基础胰岛素水平和甲状腺功能指标(FT3、FT4、TSH)；然后行葡萄糖耐量试验(OGTT),并于服糖2 h后测定血糖及血浆胰岛素水平[4，5]。按HOMA 模型[6]计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5,胰岛素敏感指数(ISI)=1/(FINS×FPG),胰岛β细胞分泌功能指数(HOMA-IS)=20×FINS/(FPG-3.5)。并对其数据进行比较分析。

甲亢组的21例甲亢伴发糖尿病患者(A组)给予抗甲状腺药物(如他巴唑、PTU)治疗,同时对A 组和B组(单纯糖尿病组)患者行胰岛素皮下注射,其中短效型(赖脯胰岛素)每日餐前注射,长效型(甘精胰岛素)于每晚9时左右注射,并合理控制饮食,采取同一血糖仪监测血糖情况,并行OGTT试验和C肽(C-P)释放试验,根据血糖值调整胰岛素剂量,分别检测两组患者血糖、甲状腺功能等相关指标(如空腹血糖、餐后2 h血糖及血浆C-肽值、FT3、FT4、心率等)[7]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 甲亢组和对照组血糖、胰岛素、ISI和HOMA-IR、HOMA-IS指标水平比较

甲亢患者中有伴发糖代谢异常者56例(52.83%),其中糖耐量减低(IGT)41例(38.68%),糖尿病21例(19.81%)。甲亢组OGTT2 hPG、HOMA-IR较对照组明显增高,而ISI较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 甲亢组和对照组FPG、2hFG、HOMA-IR、HOMA-IS、ISI水平比较

注：组间比较,*P<0.05

2.2 A组和B组血糖、胰岛素用量、甲状腺功能及胰岛β细胞功能改善情况

经抗甲状腺药物治疗后,A组患者FT3、FT4明显降低,心率恢复正常值。采取胰岛素强化治疗后血糖值恢复正常,A组患者胰岛素剂量相比较大,经治疗3周后其用量较血糖恢复正常时明显减少(P<0.05)；两组在胰岛素强化治疗后其中空腹血浆C-肽值与治疗前差异无明显变化(P>0.05),而在糖负荷后出现了明显的C-肽分泌相,较治疗前有显著增加(P<0.05)，见表2-4。

表2 A组和B组治疗前后FT3、FT4水平和心率比较

注：与同组治疗前相比较,*P<0.05

表3 A组和B组血糖值、血糖达标时间和胰岛素用量比较

注：与同组治疗前相比较,*P<0.05；与单纯DM组相比较,▲P<0.05

表4 A组和B组治疗前后血浆C-肽值比较

注：与同组治疗前相比较,*P<0.05

3 讨论

甲状腺功能亢进和糖尿病在生理机制中两者有着共同的免疫病理基础,常同时存在并发。相关研究发现,甲亢患者常因甲状腺激素分泌异常而表现出一定程度的糖代谢紊乱,常常并发糖尿病。本研究中,甲状腺功能亢进患者出现糖代谢异常者有52.83%,其中糖耐量减低占38.68%,达到糖尿病标准的有19.81%；甲亢组中OGTT2hPG、HOMA-IR较对照组明显增高,而ISI、HOMA-IS低于对照组,说明甲亢患者时常伴有糖代谢异常,出现糖代谢紊乱的机制可能与甲状腺激素升高、胰岛素抵抗及一定程度的胰岛β细胞功能损害有关[8，9]。其发病机制：一方面,体内过量的甲状腺激素引起血糖升高。在甲状腺功能亢进状态下,甲状腺激素升高可导致饮食增多,加速肠道葡萄糖磷酸化反应,使得肠道吸收葡萄糖加速；甲状腺激素升高可引起肝脏损害,导致肝组织对葡萄糖的利用增加；甲状腺激素可使脂肪、蛋白质代谢加速；由于糖异生和糖原分解的生理状态增加,从而使肝糖原减少,进一步影响糖代谢的变化。另一方面,不同因素参与了胰岛素抵抗的形成。甲状腺激素可选择性影响胰岛素的抗脂解作用,导致游离脂肪酸(FFA)浓度增加,从而抑制葡萄糖刺激胰岛素的分泌,抑制外周组织对葡萄糖的利用、胰岛素及其受体抗体的产生,使得与其受体的亲和力降低,加重了胰岛素抵抗的发生。第三,胰岛β细胞功能损害可导致糖耐量减低。甲亢时常并有低钾血症,进而引起胰岛细胞变性,促使胰岛素分泌减少,出现血糖升高；甲亢患者的胰岛素降解较快,且需求量增多,导致胰岛β细胞功能负荷加重,以致于引起糖耐量减低,更甚于向糖尿病发展[10]。甲亢与糖尿病两者可相互影响、反馈,导致临床症状叠加重复,所以,针对甲亢伴发糖尿病患者诊疗方案,我们建议采取两者兼顾、协同治疗的原则。

甲状腺功能亢进与糖尿病二者在遗传上的一些缺陷易感性致使二者之间发生一些自身免疫性疾病间的重叠现象,为其诊疗方案的制定带来一定的麻烦。为进一步提高诊疗效果,通过协同改善甲状腺功能,我们采用胰岛素强化降糖方案快速控制血糖,改善了胰岛β细胞的功能,避免了相关并发症的出现[11]。通过研究发现,在血糖值控制正常时,甲亢伴发糖尿病组所需时间更长且胰岛素的用量更大(与单纯糖尿病组相对比)[12]。其原因可能是由于甲亢伴发糖尿病组甲状腺激素的分泌过多,肝糖原分解及糖异生加速,促使肠道对葡萄糖的吸收增多,提高了胰岛素拮抗激素的敏感性,进而抑制胰岛素释放,使得胰岛素需求增多。本研究协同抗甲状腺和强化降糖治疗后,甲亢伴糖尿病组中甲状腺激素水平显著下降,所需胰岛素的量也明显减少,由此为我们进一步的治疗方向提供了理论基础。

通过对甲状腺功能亢进患者的糖耐量与胰岛素抵抗研究发现,甲亢伴发糖尿病的发病率逐渐增多,为此,我们建议在对甲亢患者详细询问病史及体格检查的同时,应及早监测血糖变化情况,早期行OGTT试验和胰岛素激发试验,以评估有无糖耐量异常及胰岛素抵抗,以指导该类患者的诊断和治疗。对于甲亢伴发糖尿病患者,我们提倡尽早应用胰岛素强化降糖治疗,以改善胰岛β细胞功能,快速控制血糖,兼顾协同抗甲状腺治疗,可有效减少并发症的发生,达到满意的诊疗效果。

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