抑郁症基于评估的治疗依从性研究

赵世苗　张金娜　吴明　王声滂　王龙

[摘要] 目的 探讨基于评估的治疗管理模式对首发抑郁症患者治疗依从性的影响。 方法 2015年1月～2017年12月在我院门诊就诊的首发抑郁症240例，采用随机原则分为干预组和对照组，对照组仅给予常规门诊治疗，干预组应用病人健康自评量表-9（PHQ-9）的基于评估的治疗管理，观察治疗12个月时的依从性情况。 结果 两组患者治疗12个月末ADCQ医患关系认知、自主性维持、积极信念3个维度分和总分存在显著性差异（P<0.01），在家人支持维度两组患者评分无统计学差异（P>0.05）。 结论 接受基于评估的治疗管理模式的首发抑郁症患者的治疗依从性优于自然状态治疗的抑郁症患者，值得推广。

[关键词] 抑郁症;PHQ-9;基于评估的治疗;依从性

[中图分类号] R749.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0100-04

抑郁症（Depressive disorder）是一组高患病率、高致残率和高自杀率[1]的慢性复发性情感障碍，2017年世界卫生组织发布数据表明全球抑郁症患者达3.22亿人，约占总人口的4.3%[2]。然而抑郁症治疗率远低于理想水平，药物剂量不足、治疗时间不足，超过50%的抑郁症患者得不到充分的抗抑郁药物治疗[3]。目前抑郁症患者的服药依从性仍仅在40%～70%[4]。2010年，美国心理协会就把基于评估的治疗这一策略引入抑郁障碍的治疗指南，强调疾病评估，提高抑郁症治疗依从性[5-6]。有研究表明[7]，基于评估的治疗能提高抑郁症的疗效，本研究目的是了解抑郁症患者接受基于评估的治疗管理模式的抑郁症治疗依从性的情况。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2017年12月在我院门诊就诊的首发抑郁症患者。入组标准：a.经过MINI筛查符合美国精神疾病诊断统计手册第5版（DSM-5）抑郁发作诊断标准;b.年龄25～65岁;c.17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale-17，HAMD17）[8]≥14分，且<24分（重度抑郁症可能会需要住院，影响对患者的干预）;d.中文版心境障碍问卷（MDQ）[9]<7分;e.未用药，首发抑郁症;f.初中或初中以上文化;g.自愿签署知情同意书并且能够依从研究方案;医院伦理委员会审核无违反伦理原则。排除标准：a.重度抑郁症，有严重自杀倾向者;b.妊娠、哺乳期或有可能在研究期间怀孕的妇女;c.严重心、肝、肾、肿瘤、血液病、癫痫病史;d.排除烟、酒及其他精神活性物质滥用者，排除器质性精神障碍;e.言语及听力障碍者;f.合并其他精神疾病者;g.排除严重过敏史、近期有重大手术史、重大疾病者。退出标准： 研究过程中，符合以下标准一项，作退出处理：a.住院者;b.采用MECT、rTMS、服用除文拉法辛、艾司西酞普兰外的抗抑郁药物作为主要治疗药物者;c.在任何时期转躁狂者;d.符合排除标准者。共入组240例，根据随机数字表法分为干预组120例和对照组120例。

1.1.1 干预组  120例接受基于评估的治疗管理模式（以下简称MBC管理模式），实际共116例患者完成全年管理随访。其中男50例（43.10%），女66例（56.90%）;年龄25～65岁，平均（38.31±9.18）岁;受教育时间9～18年，平均（13.5±3.18）年;平均病程（18.54±5.75）周;HAMD17总分17～23分，平均（18.80±5.31）分;家族遗传史阳性者14例（12.07%）。其中文拉法辛治疗78例（67.24%），艾司西酞普兰治疗38例（32.76%）。

1.1.2 对照组  120例接受自然状态门诊治疗，实际共116例患者完成全年全病程管理随访。其中男52例（44.83%），女64例（55.17%）;年龄25～65岁，平均（35.63±11.32）岁，受教育时间8～18年，平均（14.38±4.05）年，平均病程（7.23±5.36）周，HAMD17总分17～23分，HAMD17总分平均分是（18.22±3.82）分，家族遗传史阳性者13例（11.21%）。其中文拉法辛72例（62.07%），艾司西酞普兰44例（37.93%）。

两组患者年龄、受教育时间、病情严重程度、病程、性别比例、家族遗传史阳性病例比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方案  本研究采用随机对照前瞻性研究，对照组接受自然状态的门诊治疗。干预组接受MBC管理模式，分为三部分内容：入组培训、定期自评、复诊。本研究选择简短、易懂、易操作的病人健康问卷-9（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）作為贯穿全程的自评量表。PHQ-9具有非常可靠的敏感性和特异性[10]，其9个条目均是基于DSM-Ⅳ中对抑郁症状的描述，不仅具有对抑郁障碍辅助诊断的功能，也可以用于病情严重程度的评估，并且包含对患者社会功能的评估[11]，DSM-V推荐使用。MBC具体操作流程如下。

入组培训：研究对象入组时统一进行“MBC管理模式”培训，熟练掌握PHQ-9自评，组织一次团体认知治疗。目的：认识疾病，了解自我，明确治疗目标。定期自评：研究对象每周进行一次PHQ-9自评，每月（4周）复诊1次。如出现以下情况，则立即复诊：①总分>15分;②本次分数与上一次分数相比增加>5分;③第9条（有自杀自伤意念）情况出现，不论次数和时间。复诊：医生对患者进行详细的精神检查，每月评估HAMD17、抗抑郁药副反应量表（SERS），复查血常规、肝肾功能、心电图，同时结合患者自评的PHQ-9所提供的病情波动，滴定抗抑郁药物剂量，处理药物不良反应。此外，每月复诊时接受1次团体认知治疗，认知治疗均由专业的团体心理治疗师担任，布置室外活动时间等作业。

1.2.2 数据采集  a.一般资料采集：所有研究对象接受自编一般情况调查表、家庭情况调查表、重要躯体疾病史问卷的调查;接受躯体及神经系统检查，记录体温、心率、血压;接受血尿常规、肝肾功能、心电图的检查。b.量表评定：所有研究对象在治疗基线及12个月末接受抗抑郁药治疗依从性量表（antidepressants compliance questionnaire，ADCQ）评定。量表由通过一致性检验的有丰富经验的高年资医师评定。

1.3 评价指标

ADCQ[12]是比利时Demyttenaere等研制的专门评估抗抑郁药治疗依从性的量表，在日本、印度应用广泛，具有较高的信效度。该量表共33个条目，分为医患关系认知（15个条目）、自主性维持（7个条目）、积极信念（8个条目）和家人支持（3个条目）4个维度。1～4级评分，1分（不同意）、2分（不太同意）、3分（基本同意）、4分（同意），评分越高，提示依从性更好。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件包进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失访情况

232例患者完成全年随访，其中干预组116例完成全年干预，2例因为去外地工作失访，2例因联合其他治疗方式退出研究;对照组116例完成随访，4例均因联合其他治疗退出研究。

2.2 两组间治疗基线ADCQ评分比较

两组患者基线ADCQ医患关系认知、自主性维持、积极信念、家人支持4个维度分和总分平均值比较无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.3 两组治疗12个月末ADCQ评分比较

治疗12个月末，干预组医患关系认知维度、自主性维持维度、积极信念维度及ADCQ总分分别是（48.51±4.01）分、（17.95±2.56）分、（20.25±2.35）分、（96.25±5.16）分，对照组分别为（42.85±3.78）分、（14.28±1.98）分、（17.44±2.64）分、（83.94±4.87）分，组间比较有显著性差异（P<0.01），在家人支持维度两组患者评分无统计学差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

如何提高慢性病的治疗依从性一直是目前临床研究的重点，特别是自知力有一定缺陷的精神疾病[13]，吴清培[14]等研究表明，全病程治疗管理模式能有效提高首发抑郁症的疗效，减少复发。MBC管理模式是在量表评估基础上的全病程治疗管理，定期的自我评估和认知治疗让患者加深对抑郁症的认识，并且通过自评、团体心理治疗提高治疗依从性。

本研究结果显示，基于评估的干预组在干预12个月后的医患关系认知方面得分较对照组高，表明接受基于评估的干预组的医患关系更融洽。医患关系维度相关条目表明：患者感到医生对自己充分了解、积极关注，认为医生对自己的疾病判断准确，相信医生能提供足够的心理支持和鼓励，双方的目标一致，步调统一。在所有疾病的诊治中，建立良好的医患关系都是诊疗活动的基础。在心理疾病治疗中，建立良好的医患联盟尤为重要，不仅可以获得详实的病史资料、客观的精神检查结果，更能及时、有效给予患者合适的心理干预，真正提高疗效，减少复发。

目前研究表明，影响抑郁症患者治疗依从性的最重要的两个因素分别为残留的抑郁症状及药物副作用[15]。90%的抑郁症患者伴有残留症状，包括疲劳、疼痛、失眠、兴趣减退等，抗抑郁药物副作用较多，包括口干、便秘、肥胖、性功能障碍等。在常规的就诊过程中往往时间有限，医生不能及时了解患者对残留症状和副作用的抵触情绪，患者就中断治疗，不再及时复诊。基于评估的治疗通过定期的PHQ-9自评获得患者的疗效和副作用的信息，关注患者的真实感受，让医生能及时了解患者的残留症状和副作用，及时调整药物治疗方案或者给予心理干预，认识并接受无法避免的残留症状或者副作用，帮助患者坚持治疗，最终达到痊愈。因此，在自主性维持的维度，干预组患者体现了更好的依从性行为，不随意减少、停用药物，落下的服药次数更少。

本研究表明，在积极信念维度上，干预组患者的得分也远远高于对照组。研究显示，抑郁症患者的消极信念影响了患者的服药依从性和疗效[16]，消极的外显抑郁刻板印象与消极的内隐抑郁刻板印象者依从性更差[17]，利用策略改善患者的信念，提高依从性效果显著[18]。一篇纳入60项研究的关于干预的综述，40%项目强调对患者的教育，建立积极信念，在各种干预类型研究中占首位[19]。基于评估的治疗管理模式中结合了团体认知治疗，建立了明确的目标，并以团体互助的模式促进患者個人成长，改变消极的刻板印象，建立正性信念，促成积极的行为。

在家人支持维度，两组患者未见明显差异。但是，有研究表明，由家庭参与的健康教育模式能提高抑郁症患者的依从性[20]。因此，提示我们在基于评估的治疗中应该纳入家人支持方面的内容，如在培训时要求家属参与，能进一步提高依从性。

基于评估的治疗重视患者对自身抑郁程度、不良反应、社会功能的评估，医生可以及时调整治疗方案，改善医患关系，提高治疗依从性，提高疗效。本研究对研究对象的家庭支持方面仍有不足之处，有待下一步研究完善。

[参考文献]

[1] Ferrai AJ，Norman RE，Freedman G，et al.The Burden attributable to mental and substance use disorders as risk factors for suicide：Findings from the Global burden of Disease Study 2010[J]. PLoS One，2014，9（4）：e91936.

[2] WHO：Depression and Other Common Mental Disorders：Global Health Estimates[R]. 2017.

[3] Serna MC，Real J，Cruz L，et al. Monitoring patients on chronic treatment with antidepressants between 2003 and 2011：Analysis of factors associated with compliance[J]. BMC Public Health，2015，15（1）：1184.

[4] De las Cuevas，C，Penate W，Sanz E. Psychiartic outpatientsself-reperted adherence wersus psychiatristsimpressions on adherence in affective disorders[J]. Human Psychopharmacology：Clinical and Experimental，2013，43（2）：189-197.

[5] Sussman N. Transiating science into service：Lessons learned from the sequenced treatment alternatives to relieve depression（STARD）Study[J]. Prim Care Companion J Clin Psychiatry，2007，9（5）：331-337.

[6] Gaynes BN，Warden D，Trivedi MH，et al. What did STARD teach us？ Results from a large-scale，practical，clinical trial for patients with depression[J]. Psychiatr Serv，2009，60（11）：1439-1445.

[7] 赵世苗，秦国兴，陈军良，等. 基于评估的治疗管理模式对抑郁症疗效的研究[J]. 浙江预防医学，2016，28（5）：469-472.

[8] Rohan KJ，Rough JN，Evans M，et al. Aprotocol for the Hamilton Rating Scale for depression：Item scoring rules，rater training，and outcome accuracy with data on its applicationin a clinical trial[J]. Journal of Affective Disorders，2016，200（200）：111-118.

[9] 王佩蓉. 心境障碍问卷筛查双相障碍的初步分析[D]. 杭州，浙江大学医学院，2012.

[10] Furukawa TA. Assessment of mood：Guides for clinicians[J]. J Psychosom Res，2010，68（6）：581-589.

[11] 闵宝权，周爱红，梁丰，等. 病人健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）的临床应用[J]. 神经疾病与精神卫生，2013， 13（6）：569-572.

[12] 孔凡贞，钮美娥，赵惠英，等. 中文版抗抑郁药物依从性量表的信效度研究[J]. 解放军护理杂志，2017，34（2）：27-30.

[13] Kim-Romo DN，Rascati KL，Richards KM，et al. Medication adherence and persistence in patients with severe major depressive disorder-generation antipsychotic therapy versus antidepressant monotherapy[J]. J Manag Care Spec Pharm，2016，22（5）：588-596.

[14] 吳清培，杨云秀，范征莉. 抑郁症全病程管理模式效果评价[J]. 现代医药卫生，2014，30（15）：2264-2267.

[15] Belzeaux R，Correard N，Boyer L，et al. Depressive residual symptoms are associated with lower adherence to medication in biporder patients without substance use disorder：Results from the FACE-BD cohort[J]. J Affec Dis，2013，151（3）：1009-1015.

[16] Kaustav Chakraborty，Ajit Avasthi，Suresh Kumar，et al. Attitudes and beliefs of patients of first episode depression towards antidepressants and their adherence to treatment[J]. Soc Psychiatry Epidemiol，2009，44（6）：482-488.

[17] 张莉，许玉芳，张黎霞，等. 依从性好与依从性差的抑郁症患者对抑郁症人群的外显与内隐刻板印象[J]. 中国健康心理学杂志，2015，23（6）：827-830.

[18] Montano CB. Tactics to improve adherence in depressed primary care patients[J]. J Clin Psychiatry，2016，77（4）：472.

[19] Kuntz J，Safford MM，Singh JA，et al. Patient-centered interventions to improve medication management and adherence：A qualitative review of research findings[J]. Patient Education and Counseling，2014，97（3）：310-326.

[20] 朱云霞，姚亚香，杨芬，等. 由家庭成员参与的健康教育对抑郁症患者服药依从性影响[J]. 中国健康心理学杂志，2018，26（7）：991-995.

（收稿日期：2018-06-28）