甲状腺结节手术患者合并桥本甲状腺炎术后并发症观察分析

张星 李嘉根

[摘要] 目的 观察分析甲状腺结节患者合并桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）术后并发症发生情况，探讨此类手术患者诊治的注意要点。 方法 回顾性分析2015年10月～2017年10月在宁波大学医学院附属鄞州医院甲状腺乳腺外科开放甲状腺手术患者650例，根据病理结果将650例患者分为两组，合并HT患者组85例（A组）和未合并HT患者组565例（B组）。比较两组患者一般资料、手术方式及术后并发症的发生情况。 结果 650例患者术后无一例死亡，其中男160例，女490例，平均年龄（47.0±1.3）岁（16～80岁）。两组术前的一般资料、年龄、性别及术前合并症比较无统计学差异（P>0.05），两组各术式比较无显著性差异，两组患者术后总并发症发生率有显著性差异（P<0.05），其中术后出血及术后喉上神经损伤无显著性差异（P>0.05），甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤有显著性差异（P<0.05）。 结论 甲状腺肿物手术患者合并HT较易发生术后甲状旁腺及喉返神经损伤并发症，具有较高的手术风险，术前应充分告知，术中需仔细操作，注意甲状旁腺及喉返神经的功能保护。

[关键词] 桥本甲状腺炎;并发症;甲状旁腺;喉返神经

[中图分类号] R581          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0088-04

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又称桥本病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。其将自身甲状腺组织作为抗原进行攻击，造成甲状腺弥漫性肿大合并局部结节，触诊压迫感明显，部分患者有颈部不适症状。HT与甲状腺乳头状癌临床症状（Papillary thyroid cancer，PTC）和病理基础具有一定的相似性，并且HT是引发患者PTC的重要原因[1-3]。因此对合并癌疑结节的HT患者，通常采取积极的外科手术治疗方式。本研究旨在观察分析甲状腺结节患者合并桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）术后并发症发生情况，探讨此类手术患者的诊治要点。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月～2017年10月在宁波大学医学院附属鄞州医院甲状腺乳腺外科650例因甲状腺结节行甲状腺开放手术的患者，根据术后病理结果将650例患者分为两组，合并HT患者为A组，未合并HT患者为B组。所有病例由3名医师主刀完成，3名医师均有5年以上甲状腺手术主刀经验。本研究经医院伦理委员会同意。

650例患者均行全身麻醉下开放甲状腺手术，术后无一例死亡。其中男160例，女490例，平均年龄（47.0±1.3）岁（16～80岁），A组患者85例，B组患者565例。所有患者术前无甲状腺功能亢进、无甲状旁腺功能减退、无声音嘶哑情况，A组85例患者术前均有抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）的升高或超声提示甲状腺回声不均表现。两组的年龄、性别及术前合并症比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1   两组患者一般资料比较

注：术前合并症：A组：糖尿病6例，高血压病18例。B组：糖尿病35例，高血压病130例，慢性支气管炎3例

1.2 方法

所有患者术前均进行甲状腺功能、甲状旁腺素、甲状腺自身抗体和甲状腺彩超检查。术后第1天，常规采集静脉血测定甲状旁腺激素水平。所有患者均采用气管内插管静脉全身麻醉，仰卧位，肩部垫高，头部后仰，使颈部充分显露，在头部两侧用小沙袋帮忙固定，防止术中头部摆动。确定切口位置，逐层切开后，拉开颈前带状肌，暴露甲状腺。术中常规暴露喉返神经，疑似甲状旁腺的组织通过生理盐水浮沉法明确，如为意外切除甲状旁腺，切成1 mm小块种植于同侧胸锁乳突肌。

本研究中甲状腺手术分为下列三种术式，单侧甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术。单侧甲状腺腺叶切除术术中切除患侧全部甲状腺，甲状腺次全切除术切除患侧90%以上甲状腺组织，仅保留喉返神经入喉处少量甲状腺组织，甲状腺全切除术切除术中双侧所有甲状腺组织。

术后观察两组患者手足抽搐、发声、饮水情况，如出现声音嘶哑超过3个月，采用喉镜检查声带活动情况，术后观察切口、创面引流情况。术后甲状旁腺功能减退定义为术后24 h内甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）≤10 pg/mL。3个月内 PTH>10 pg/mL，且未补充钙剂，血钙水平正常为暂时性。超过3个月仍PTH≤10 pg/mL，为永久性。术后喉返神经损伤定义为术后声音嘶哑3个月未恢复，喉镜检查一侧声带旁正中位固定为永久性喉返神经损伤，术后声音嘶哑3个月内恢复为暂时性喉返神经损伤。术后1 d每次饮水后出现呛咳定义为喉上神经损伤。术后出血定义为术后创面血肿形成或持续性引流管内出血需要手术再次干预。对术后出现并发症的患者均予密切观察，出院时嘱定期复查并电话随访。

1.3 观察指标

比较两组患者的一般资料、手术方式和术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据均用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料行正态性检验，采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术式比较

A组和B组单侧甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺全切除术不同术式比较，均无显著性差异（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症比较

A组患者中有9例（10.59%）患者出现术后并发症，分别为术后出血1例，喉上神经损伤2例，甲状旁腺功能减退3例，喉返神经损伤3例。B组中有25例（4.42%）患者出现术后并发症，分别为术后出血6例，喉上神经损伤13例，甲状旁腺功能减退4例，喉返神经损伤2例。7例甲状旁腺功能减退患者中，6例为暂时性，1例为永久性，该例患者为A组患者。5例喉返神经损伤患者均为单侧喉返神经损伤，其中2例为永久性损伤，A组1例，B组1例。两组患者术后总的并发症发生率有显著性差异（P<0.05），其中术后出血及术后喉上神经损伤无显著性差异（P>0.05），甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤有显著性差异（P<0.05），见表3。

3讨论

甲状腺疾病是内分泌系统常见病及多发病，目前我国甲状腺疾病的患病率已达11.2%以上，且女性患病率显著高于男性，尤其多见于中青年女性[4]。HT是甲状腺疾病中较常见的一种。约有90%的HT患者会出现TPOAb或ATG的升高[5]。并且HT患者超声可提示甲状腺回声减低，不均一，部分有低回声结节的出现[6]。因此，结合血抗甲状腺自身抗体及彩超检查，HT患者术前诊断并不困难。

HT是一种自身免疫性疾病，其病理特点为弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化以及实质萎缩。很多学者认为HT与甲状腺癌发生关系密切，甚至认为其是一种癌前病变[7-9]。因此对HT患者，检查发现的甲状腺结节应更加引起重视，特别是甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）中分级4级以上恶性可疑的患者[10]。对此类患者一般采用如细针穿刺明确诊断及积极手术治疗方式。

甲状腺血液供应丰富，功能和解剖比较复杂，血管神经繁多，故手术易引起血管神经损伤，加上重要器官甲状旁腺与其毗邻，位置解剖变异较多，肉眼较难区分，亦容易损伤。甲状腺术后并发症的发生不仅可严重影响患者的生活和工作，甚至导致死亡。永久性的甲状旁腺功能低下导致低钙血症引起的手足抽搐、麻木和喉返神经损伤导致永久性声带固定造成的声音嘶哑情况对患者手术后的生活质量造成极大的影响，应尤其需要注意。术后甲状旁腺功能低下是术中甲状旁腺意外切除或血供受影响所导致[11-13]。喉返神经损伤可由手术后水肿、血肿压迫引起，但通常是由于过度牵拉、钳夹、热灼伤甚至意外的横断所造成[14-16]。本研究结果显示HT患者术后更容易发生甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤。因此，我们认为对于HT合并甲状腺结节患者进行手术，需要意识到由于腺体炎症过程导致的腺体与周围组织粘连紧密，使得手术分离暴露变得困难，更容易导致重要解剖结构的意外损伤。此类患者，应该需要提前注意，充分做好术前各项准备。所以对甲状腺结节手术患者，术前常规检查TPOAb和ATG，注意甲状腺彩超回声情况，明确是否有HT情况存在非常有必要。

HT患者术中更应精细操作，对甲状腺背面的结构及组织应避免大把钳夹或结扎。术中尽量找到术野中的甲状旁腺，与脂肪淋巴组织加以辨认，行甲状旁腺的原位保护，特别是位置较为固定的上甲状旁腺，观察甲状旁腺血供，必要时自体移植。在合并甲状腺癌的患者行淋巴结清扫时，应用纳米炭甲状旁腺负显影技术行甲状旁腺的辨认保护，不失为一种较好的方式[17]。对于喉返神经的保护，术中常规显露喉返神经仍是避免損伤的金标准[18-21]。对于再次手术或是肿物较大的解剖暴露困难的HT患者，根据我们的经验，进行喉返神经术中神经功能监测（Intraoperative neuromonitoring，IONM），可有效降低神经损伤。

综上所述，对甲状腺结节需手术的患者合并HT，应意识到手术具有更高的风险性，术前应充分告知患者相关的情况，术中需注意手术技巧、仔细操作，更加关注甲状旁腺及喉返神经的功能保护。

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（收稿日期：2018-07-04）