多种益生菌联合双环醇治疗脂肪肝所致肝损伤的临床疗效观察

林达　李兰　汪杰　秦妍　何兴祥

[摘要] 目的 观察多种益生菌联合双环醇片治疗脂肪肝所致肝损伤的临床疗效。 方法 收集2016年10月～2017年10月在本院住院治疗的非酒精性脂肪肝（NAFLD）和酒精性脂肪肝（ALD）肝损伤患者，随机分为联合治疗组（予以复方嗜酸乳酸杆菌1.0 g/次，3次/d、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2.0 g/次，2 次/d和双环醇片50 mg/d，3次/d）与双环醇治疗组（双环醇片50 mg/d，3 次/d），观察治疗1周前后ALT、AST、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平及无创肝纤维化评分的变化。 结果 86例肝损伤患者纳入研究。治疗1周后BMI、T-Bil、γ-GT、CHOL、TC水平较治疗前下降不明显。NAFLD组49例，其中联合组25例、双环醇组24例，两组NAFLD-FS评分均<0.676，未提示有明显肝纤维化者;两组治疗后ALT、AST水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后比较，联合组较双环醇组ALT、AST水平明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。ALD组37例，其中联合组20例、双环醇组17例，两组治疗后ALT、AST水平及MDF评分较治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后比较，联合组较双环醇组AST水平明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 在脂肪肝肝功能损伤期，益生菌“鸡尾酒”疗法联合双环醇治疗可在短期内有效改善肝功能，显著提高抗炎保肝疗效。

[关键词] 益生菌;非酒精性脂肪肝;酒精性脂肪肝;肝功能损伤

[中图分类号] R575.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0039-05

脂肪肝是肝细胞受应激后出现脂肪变性的病理过程。非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）在病变早期阶段肝脏的病理生理变化均表现为脂肪肝，因此，二者疾病在早期肝损伤阶段均需进行抗炎保肝治疗。近年来肠道菌群与脂肪肝进展的病生机制、脂肪肝治疗间的相互联系正越来越受到重视[1]，研究显示慢性肝病患者多伴有肠道屏障功能的损伤，而改善肠道微生态后可抑制氧化应激水平、减轻肝脏炎症反应、加快脂质代谢[2，3]。在前期动物实验中，我们发现合生元可改善NASH大鼠的肝功能，抑制肝脏炎症反应，减轻肝脏脂肪沉积[4]。因此，本研究拟观察脂肪肝肝损伤患者分别经复方嗜酸乳酸杆菌、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合双环醇片治疗和单用双环醇片治疗后的短期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月～2017年10月在本院消化内科治疗的脂肪肝肝损伤患者。诊断标准参照 2010 年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》、《酒精性肝病诊疗指南》[5，6]，且符合肝功能损伤范围ULN<转氨酶≤5ULN，无明显严重并发症。排除以下疾病所致肝损伤[7]：①因病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性疾病等引起的肝损害或肝硬化者;②由肾脏疾病、代谢性疾病（如铜、铁代谢障碍）引起肝功能损伤者;③孕妇及哺乳期妇女;④胆、胰损伤所致肝功能异常及合并严重心脑肺等重要脏器疾病及精神疾病者。本研究入组患者均自愿签署知情同意书，且本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2分组方案

本研究采用前瞻性调查研究方法，所有患者在观察期内均住院治疗，符合入组标准后随机分配至联合组和双环醇组。所有NAFLD患者给予饮食指导，建议适量运动，所有ALD患者要求住院期间戒酒，适当运动。双环醇组给予双环醇50 mg/次，每日3次口服（商品名：百赛诺，规格25 mg×24片，北京协和药厂），联合组给予复方嗜酸乳酸杆菌1.0 g/次（每片含菌0.5×107 CFU），每日3次口服（商品名：益君康，规格0.5 g×24片，通化金馬药业集团股份有限公司），双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2.0 g/次（每片含长型双歧杆菌0.5×107 CFU、保加利亚乳杆菌0.5×106 CFU和嗜热链球菌0.5×106 CFU），每日2次口服（商品名：金双歧片，规格：0.5×24片，内蒙古双奇药业股份有限公司）及双环醇片50 mg/次，每日3次口服。各组患者治疗期间未服用其他药物，住院保肝抗炎治疗1周，采集治疗前后各项指标。

1.3 生化检查

治疗前及治疗后1周采集患者空腹血，采用生物化学分析仪检测患者肝功能：总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转酞酶（GGT）;血脂：总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）;空腹血糖（GLU）;血常规：白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）;凝血功能：凝血时间（PT），国际标准化比值（INR），凝血酶原活动度（APTT）等指标。

1.4 肝纤维化无创评分

NAFLD组采用无创NAFLD-FS方法评估肝纤维化程度[8]。NAFLD-FS=-1.675+0.037×年龄（年）+0.094×BMI+1.13×空腹血糖调节受损或糖尿病（是=1，不是=0）+0.99×AST/ALT-0.013×PLT（109/L）-0.66×白蛋白（g/dL）。低诊断阈值为-1.455，高诊断阈值为0.676，评分>0.676则提示晚期肝纤维化可能，评分<-1.455则可排除晚期肝纤维化可能。ALD组中采用Maddrey判别函数（Maddrey discriminant function，MDF）评价其疾病的严重程度[9]。MDF= 4.6×[患者的凝血酶原时间（s）-正常凝血酶原时间（s）]+总胆红素（mg/dL）。当MDF≥32分时，提示极易并发感染和多器官功能衰竭，预后差。

1.5统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验分析，组间治疗后差异多样本比较采用ANOVA分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间一般资料比较

共计纳入86例肝损伤患者。其中NAFLD 49例，联合治疗组25例，男 16例，女9例，年龄33～85岁;双环醇组24例，男17例，女7例，年龄32～83岁，两组间BMI无显著性差异（P>0.05）。ALD 37例，均为男性，联合治疗组20例，年龄38～73岁;双环醇组17例，年龄28～84岁，两组间BMI无显著性差异（P>0.05）。除ALD肝损患者全为男性外，不同治疗组间在年龄、性别、吸烟方面均无统计学差异，见表1。

2.2  NAFLD肝损伤患者治疗前后肝功能、血脂水平的比较

NAFLD伴有肝损伤的患者，经联合治疗或双环醇治疗1周后，肝功能转氨酶水平改善明显。联合组治疗后ALT、AST较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），双环醇组治疗后ALT、AST较治疗前亦有明显下降（P<0.05）。进一步比较两组治疗后ALT、AST水平的发现，联合组较双环醇组ALT、AST水平下降明显，具有统计学差异（P<0.05）。而TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT指标在2种方法治疗前后对比均无明显统计学差异（P>0.05），见表2。

2.3 ALD肝损伤患者治疗前后肝功能、血脂水平的比较

ALD伴有肝损伤患者治疗1周后，肝功能转氨酶水平下降明显。治疗后联合组、双环醇组中ALT、AST水平较治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。比较两组治疗后ALT、AST水平，联合组较双环醇组AST明显下降，具有统计学差异（P<0.05）。治疗后TBIL、ALB、TC、CHOL、GGT水平与治疗前比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。

2.4 NAFLD和ALD肝损伤患者治疗前后NAFLD-FS、MDF分值的比较

NAFLD患者采用NAFLD-FS评分，NAFLD-FS>0.676则提示晚期肝纤维化可能，NAFLD-FS<-1.455则可排除晚期肝纤维化可能。NAFLD组中NAFLD-FS评分均<0.676，不支持晚期肝纤维化。ALD患者采用MDF评分，当MDF≥32分时，提示极易并发感染和多器官功能衰竭，预后差。在治疗前，联合治疗组有1例MDF>32分，双环醇组中有2例MDF>32分，两组治疗后MDF均值较治疗前均明显下降（P<0.05）。

3 讨论

研究发现，肠道菌群结构改变与慢性肝病的发生、进展密切相关，因此，利用益生菌改善肠道菌群结构后有利于慢性肝病动物模型恢复转氨酶水平、减少脂肪沉积、减轻肝脏炎症反应[4，10，11]。益生菌在慢性肝病治疗中的应用也逐渐增多，Alisi A等[12]对48例NAFLD青少年人群进行随机对照试验发现，给予嗜酸乳杆菌（VSL#3）口服4个月后，NAFLD患者的BMI、血脂、胰岛素抵抗、肝功能等均有明显的改善，肝脏影像学表现有明显好转。117例ALD患者经过口服7 d乳酸芽孢杆菌和粪链球菌的混合制剂，可明显改善酒精性肝炎患者的肝功能水平[13]。但单种益生菌的临床疗效仍有局限性，有报道给予4例NAFLD肝硬化患者在长期服用益生菌后，仅对肝硬化病变无明显改善作用，反而增加了肝脏的脂肪沉积[14]。另有研究者发现2型糖尿病患者服用益生菌后对血脂水平、肝脏炎症水平均无影响[15]。因此，本研究选择在使用保肝抗炎治疗基础之上，联合多种益生菌，观察联合治疗效果和单一护肝药物治疗效果之间的差异。

本研究显示，多种益生菌联合双环醇治疗及单用双环醇治疗NAFLD、ALD后，ALT、AST转氨酶水平较治疗前均明显下降，但联合组在短时间内对转氨酶的恢复更为显著，提示联合治疗对肝损伤患者快速恢复肝功能有更好的疗效。有学者证实通过限制NAFLD大鼠饮食或短时间使用抗生素改善肠道菌群，均可恢复肠道微生态，从而改善NAFLD大鼠肝脏病变[16]。所以，推测联合组中转氨酶的快速恢复可能与改善肠道菌群，稳定肠道微生态，减少LPS产生和吸收有关。但因缺乏肝组织病理学的依据，具体机制还有待进一步研究。

联合治疗及单用双环醇治疗对代谢相关指标改善均不明显，如BMI、TC、CHOL在治疗前后无明显变化。一方面可能与治疗观察时间短，而代谢性指标的改善需要较长时间有关。在一项长达6个月研究中单独使用益生菌干预NAFLD患者后发现，与代谢相关的指标如BMI、腰围、TC、CHOL较安慰剂组均有明显改善，但仍有肝功能指标未完全恢复[17];另一方面本试验与其他学者在临床观察中得到了相似的结果，如经连续8周给2型糖尿病患者口服益生菌，结果发现益生菌改善了糖尿病患者的胰岛素抵抗，但对BMI及脂质代谢等指标却无明显改善，推测其可能与益生菌未能改善整体炎症水平、干预时间短有关[15]。本实验结果尚不能说明联合治疗对代谢相关指标无任何影响，还需要足够的观察时间及校准代谢基线水平。无创肝纤维化评分是对慢性肝病疾病预后的评估，所有入组的NAFLD患者在治疗前后NAFLD-FS评分均小于0.676，不支持有晚期肝纤维化者，而NFALD-FS评分与肝纤维化程度并非线性相关，因此比较治疗前后的分值无实际临床意义。

人类正常肠道菌群包括需氧菌，兼性厌氧菌和厌氧菌，由 30 属 500 余种组成，形成一个极其复杂的微生态系统。很多疾病的发生并非單一菌群失调所致，因此，在治疗的过程中，单一的增加某种菌群对菌群网络的影响甚微。Andreasen等[18]使用L. acidophilus（嗜酸乳杆菌）对45例2型糖尿病患者进行干预，结果发现其对机体炎症反应水平无影响。而Sepideh使用益生菌混合制剂干预42例NAFLD患者发现，明显改善了患者的胰岛素抵抗、抑制炎症因子表达[19]。最近，有报道国内学者使用乳杆菌和双歧杆菌复合制剂治疗NAFLD大鼠16周后，减轻了大鼠的全身性肥胖和炎症反应，在体重、TG、ALT等方面均有明显改善[20]。所以，本实验中采用益生菌混合制剂，包括复方嗜酸乳酸杆菌片、长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌与嗜热链球菌，以弥补单一菌群的不足。再联合双环醇护肝治疗，作用于脂肪肝所致肝损伤的多个环节，类似于益生菌“鸡尾酒”疗法。曾有学者用“鸡尾酒”式疗法干预肝星状细胞活化过程，发现“鸡尾酒”疗法较单一药物有效，可能具有更高的抗肝纤维化能力[21]。本实验结果也显示，多种益生菌联合双环醇治疗较单一双环醇治疗更有效果，可更有效的减轻肝脏炎症水平，对改善病程的预后有一定帮助。

综上，“鸡尾酒”式益生菌联合双环醇疗法可快速恢复NAFLD、ALD肝损伤患者的肝功能，增加患者的治疗信心及临床依从性，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Mokhtari Z，Gibson DL，Hekmatdoost A. Nonalcoholic fatty liver disease，the gut microbiome，and diet[J]. Adv Nutr，2017，8：240-252.

[2] Mazagova M，Wang LR，Anfora AT，et al. Commensal microbiota is hepatoprotective and prevents liver fibrosis in mice[J]. FASEB，2017，29（3）：1043-1055.

[3] 梁芬芬，汪杰，李兰，等. 慢性肝病增加肠道屏障功能损伤[J]. 中华肝脏病杂志，2018，26（8）：596-601.

[4] 蔡洁毅，罗丹萍，张扬，等. 合生元调整肠道微生态治疗大鼠NASH及其对TLR4的影响[J]. 基础医学与临床，2017，37（9）：1263-1269.

[5] 范建高. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（6）：483-487.

[6] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病诊疗指南（2010修订版）[J].中国肝脏病杂志，2010，2（4）：49-53.

[7] 李飞，陆伦根. 肝功能异常的评估及临床意义[J]. 胃肠病学，2018，23（5）：305-308.

[8] Angulo P，Hui JM，Marchesini G，et al. The NAFLD fibrosis score：A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD[J]. Hepatology，2007，45（4）：846-854.

[9] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南（2018年更新版）[J].实用肝脏病杂志，2018，21（2）：170-176.

[10] Li C，Nie SP，Zhu KX，et al. Lactobacillus plantarum NCU116 improves liver function， oxidative stress and lipid metabolism in rats with high fat diet induced non-alcoholic fatty liver disease[J]. Food Funct，2014，5（12）： 3216-3223.

[11] Ma JL，Zhou QH， Li HK. Gut microbiota and nonalcoholic fatty liver disease：Insights on mechanisms and therapy[J]. Nutr，2017，9：1124-1145.

[12] Alisi A，Bedogni G，Baviera G，et al. Randomised clinical trial：The beneficial effects of VSL#3 in obese children with non-alcoholic steatohepatitis[J]. Aliment Pharmacol Ther，2014，39（11）：1276-1285.

[13] Han SH，Suk T，Kim DJ，et al. Effects of probiotics（cultured Lactobacillus subtilis/Streptococcus faecium）in the treatment of alcoholic hepatitis：Randomized-controlled multicenter study[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2015， 27（11）：1300-1306.

[14] Solga SF，Buckley G，Clark JM，et al. The effect of a probiotic on hepatic steatosis[J]. Clin Gastroenterol，2008， 42：1117-1119.

[15] Mahboobi S，Ira JB，Maghsoudi Z，et al. The effects of probiotic supplementation on markers of blood lipids， and blood pressure in patients with prediabetes：A randomized clinical trial[J]. Int J Prev Med，2014，5：1239-1246.

[16] 袁瑜，孙之梅，张扬，等. 肠道微生态对非酒精性脂肪性肝病发病与治疗的影响[J]. 中华肝脏病杂志，2016， 24（5）：375-379.

[17] 赵庆卫，吕道仙.益生菌对非酒精性脂肪性肝病的干预作用[J]. 中国现代医生，2016，54（8）： 29-33.

[18] Andreasen AS，Larsen N，Pedersen ST，et al. Effects of Lactobacillus acidophilus NCFM on insulin sensitivity and the systemic inflammatory response in human subjects[J]. Nutr，2010，104：1831-1838.

[19] Sepideh A，Karim P，Hossein A，et al. Effects of multistrain probiotic supplementation on glycemic and inflammatory indices in patients with nonalcoholic fatty liver disease：A double-blind randomized clinical trial[J]. Coll Nutr，2016，35：500-505.

[20] Liang Y，Lin C，Zhang Y，et al. Probiotic mixture of Lactobacillus and Bifidobacterium alleviates systemic adiposity and inflammation in non-alcoholic fatty liver disease rats through Gpr109a and the commensal metabolite butyrate[J]. Inflammopharmacology，2018，26（4）：1051-1055.

[21] 廖明，林興，陈兆霓，等. 鸡尾酒疗法对肝纤维化大鼠肝组织中TGF-β1、COL I及COL III表达的影响[J]. 世界华人消化杂志，2010，（18）：1867-1872.

（收稿日期：2018-07-12）