吞咽荧光透视检查对加味地黄饮子治疗卒中后吞咽障碍的疗效评价

陈妙 赵娜 周荣 胡万华 黄建平 余梅

[摘要] 目的 观察加味地黄饮子联合吞咽训练治疗卒中后吞咽障碍的安全性和有效性。 方法 2015年7月～2017年12月纳入70例卒中后吞咽障碍患者并将其随机分为对照组30例和中药组40例。对照组予吞咽训练，中药组在此基础上用加味地黄饮子，运用吞咽荧光透视检查联合吞咽功能分级量表对疗效进行评价。 结果 中药组临床疗效总有效率为85.0%，对照组为63.3%，中药组总有效率明显优于对照组（P<0.05）。治疗后中药组较对照组的吞咽功能分级量表评分以及VFSS评分在口腔期及总分上的差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 加味地黄饮子安全、有效，是治疗脑卒中后吞咽障碍行之有效的特色疗法;综合治疗方案更具优势，对吞咽功能有明显改善作用。

[关键词] 吞咽荧光透视检查;加味地黄饮子;脑卒中;吞咽障碍

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0032-05

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of flavored rehmannia decoction combined with swallowing training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods 70 patients with dysphagia after stroke treated from July 2015 to December 2017 were selected and randomly divided into the control group（30 cases） and the TCM group（40 cases）. The patients were all given swallowing training and those in the TCM group were additionally given flavored rehmannia decoction. The efficacy was evaluated by swallowing fluoroscopy and the swallowing function grading scale. Results The total effective rate of the TCM group was 85.0%， which was significantly higher than the 63.3% in the control group（P<0.05）. After treatment， the scores of the swallowing function grading scale and VFSS scores in the TCM group were significantly different from those in the control group， both in the oral phase and in the total scores（P<0.05）. Conclusion Flavored rehmannia decoction is safe and effective， and it is an effective treatment for dysphagia after stroke. The comprehensive treatment plan has more advantages and has obvious improvement on swallowing function.

[Key words] Swallowing fluoroscopy; Flavored rehmannia decoction; Stroke; Dysphagia

卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia）是脑卒中患者的常见并发症，与后者的致残率及死亡率增高有较大的相关性，并可独立影响死亡率。急性卒中患者入院时有30%～70%（因评估方法不同）存在吞咽障碍[1-4]，尽管这其中大部分患者能够恢复吞咽功能，但仍有少数遗留吞咽障碍，影响远期的生活质量。中药治疗吞咽障碍正处在不断探索的阶段。本课题运用加味地黄饮子配合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍70例，并通过吞咽荧光透视检查（Videofluoroscopy Swallowing study，VFSS）联合吞咽功能分级量表分别评定治疗前后的吞咽功能及疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入对象均为2015年7月～2017年12月在浙江中医药大学附属温州市中医院神经内科及景山康复中心住院的70例卒中患者，且经临床筛查和吞咽荧光透视检查（VFSS）明确诊断存在吞咽障碍。采用简单随机化方法分为中药组40例及对照组30例。两组患者的临床资料比较（表1），差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]制定的脑出血及脑梗死的诊断标准，并经头颅MR或CT明确诊断。

中医证候诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[6]中风病的诊断标准，以半身不遂、伴见口舌歪斜、舌强言謇、饮水呛咳为主症。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准;有不同程度的吞咽困难主诉，且与脑卒中有相关性;不存在显著误吸危险因素;意识清楚，生命体征平稳，一般情况及病情允许到放射科进行检查;能理解并执行医师指令，并愿意配合治疗;患者及家属对本研究内容知情同意，并签署接受VFSS检查同意书。

1.4 排除标准

有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者;中重度认知功能障碍、精神症状不能配合治疗、拒绝或无训练动机和要求者;存在非卒中原因引起吞咽异常的患者，如咽喉部肿瘤、溃疡等。

1.5治疗方法

两组均采取神经内科常规治疗，给予营养神经、改善脑循环、抗血小板聚集及其他对症支持治疗。并接受吞咽功能训练（包括吞咽器官的训练和指导摄食训练）和Vitalstim吞咽治疗仪治疗，每日治疗1次，总时间为30 min/次，5次/周，共进行4周。中药治疗组在上述基础上采用加味地黄饮子（辨证加减），处方：熟地黄15 g，巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、石斛各9 g，炮附子、肉桂、麦冬、五味子、白茯苓、远志、石菖蒲各6 g，全蝎、蜈蚣各1 g。若辨证以阴虚、肾虚为主，临床表现为吞咽困难，饮水呛咳，眩晕耳鸣，气短乏力，舌红或淡，苔少，脉沉细或弦，主方去石菖蒲、蜈蚣、全蝎等;若以痰火瘀盛等标实为主，临床表现为吞咽困难，饮水呛咳，心烦易怒，咯痰多，便秘，舌红或暗，苔黄或腻，脉弦细数或涩，去桂、附、巴戟、石斛等滋阴助阳之品，加化痰降火、活血祛瘀之类。采用地黄饮子煎剂（药材均来自温州市中医院中药房，由煎药机煎制）;全蝎、蜈蚣（免煎颗粒）各1 g冲服（或混入煎剂中），经鼻饲（鼻导管进食者）或口服。1日2次，早晚分服。四周（28 d）为1个疗程。

1.6观察指标

由吞咽治疗师完成所有受试者的吞咽功能评估，包括入组时进行的VFSS检查及评分和量表评定以及研究结束后的再次评价。

吞咽功能分级标准量表[7]：由日本學者才藤氏结合康复锻炼方法制定，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临床指导价值较大。分为1～7级，级别越高，越接近正常吞咽功能。优点是不需要复杂的检查手段，简化评价方法。

VFSS检查及评分：仪器采用东芝ultimax多功能胃肠造影机（型号MDX-8000A）。造影剂制备：用青岛东风化工有限公司生产的袋装500 g硫酸钡（I型）干混悬剂制备4种性状的造影剂。按比例配成60% w/v浓度的稀流质，180% w/v浓度的浓流质，取10 mL稀流质加入适量米粉调制成糊状，以及涂上可显影的糊状钡剂的蛋糕。实施方法[8]：患者端坐位，采用正侧位相，图像范围包括口咽、软腭、近段食管和气道。侧位像用于分析吞咽器官的功能及误咽情况，正位像用于评估吞咽运动的对称性。在X线透视下，嘱患者依次按10 mL糊状钡食、10 mL浓流质钡剂、10 mL稀流质钡剂、一口量蛋糕钡食的顺序吞咽，观察吞咽情况，若检查过程中出现误吸则立即停止进一步的测试并指导患者排出误吸入气管的钡剂。VFSS检查结束后，统一由放射科医生进行图像分析并汇总数据，吞咽治疗师进行VFSS评分。

VFSS评分量表[9]：总分为10分，吞咽功能越好，分数越高。7～9分为轻度，4～6分为中度，0～3分为重度。口腔期：0分为不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅依靠重力作用送入咽喉;1分为不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉;2分为不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后有部分食物残留在口腔内;3分为一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。咽期：0分为不能引起咽喉上举的闭锁及软腭弓闭合;1分为吞咽反射不充分，在会厌谷及梨状隐窝有多量的残留;2分为上述位置少量残留食物，且反复多次吞咽可将残留食物完全咽下;3分为一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。误咽：0分为大部分误咽，无呛咳;1分为大部分误咽，有呛咳;2分为少部分误咽，无呛咳;3分为少部分误咽，有呛咳;4分为无误咽。

Rosenbek渗漏-误吸量表[10]：反映食团侵入气道的程度。渗漏：分级2～5级。其中2级为轻度;3～5级为中度，属于有误吸风险。误吸：Rosenbek分级6～8级。

1.7 疗效评价标准

吞咽功能分级标准量表[7]：无效：治疗后无等级增加;有效：治疗后等级增加1级。VFSS评分及Rosenbek渗漏-误吸量表[9-10]：显效：吞咽障碍显著改善;VFSS总分≥8分，或较前提高≥3分;Rosenbek分级≤2级。有效：吞咽障碍有一定改善;8分<VFSS评分总分≤4分，或提高≥2分;2级

1.8 统计学方法

用SPSS16.0统计软件处理所有数据。计数资料以例数和百分率描述，采用卡方（χ2）检验，或非参数检验（秩和检验）;计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后采用配对样本t检验。所有检验均使用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后吞咽功能分级标准量表评定疗效比较

共5例（中药组2例，对照组3例）因再发脑血管意外退出研究，疗效按无效计入结果统计。经卡方检验，双侧P=0.04<0.05，中药组有效率明显优于对照组。见表2。

2.2 两组吞咽功能分级标准量表评分比较

治疗前两组间用两独立样本t检验，t值=0.55，双侧，P=0.95>0.05，说明两组治疗前的吞咽功能分级标准量表评分差异无统计学意义，具有可比性;治疗后t值=-2.73，P=0.008<0.01，两组治疗后评分有显著性差异。对照组的治疗前后采用配对样本t检验，t值=-2.64，P=0.013<0.05，对照组治疗前后的吞咽功能分级标准量表评分差异有统计学意义;中药组治疗前后经检验，t值=-7.95，双侧P值<0.01有显著统计学意义;且其吞咽评分提高比对照组多，故中药组的疗效优于对照组。

2.3 两组VFSS评分比较

治疗前两组各期评分比较P值均>0.05，故治疗前两组的VFSS评分具有可比性;治疗后两组间各期评分采用两独立样本t检验，双侧P=0.00<0.05、0.63>0.05、0.49>0.05、0.04<0.05，治疗后两组的VFSS评分在口腔期及总分上有统计学差异;且中药组的均数高于对照组，说明中药组对于口腔期的疗效优于对照组，这点在总分上亦同;但两者在咽期及误吸中，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗前后经统计分析，双侧P值分别为0.09>0.05、0.01<0.05、0.42>0.05、0.047<0.05，故对照组治疗前后在咽期及总分上有统计学意义，且治疗后VFSS评分较前提高，说明对照组治疗有效;中药组治疗前后双侧P=0.00在吞咽各期及总分上均有统计意义，中药组治疗有效。

2.4两组患者治疗前后误吸风险比较

治疗前用两独立样本比较的等级秩和检验，本检验的统计量Z为-1.01，双侧检验P=0.31>0.05，两组的误吸风险差异无统计学意义;治疗后两组经检验结果Z为-0.13，双侧检验P=0.89>0.05，故两组治疗后的误吸风险评价差异也无统计学意义;对照组治疗前后用上述检验结果Z为-1.51，P=0.13>0.05，误吸风险无统计学意义;中药组治疗前后经检验结果Z为-3.13，双侧P=0.02<0.05，误吸风险明显降低。

2.5安全性评价

两组均发生肺部感染，甚者反复出现肺部感染，经卡方检验，两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.361，P=0.548>0.05）。

3讨论

吞咽是一个复杂而紧密协调的过程，对吞咽的控制由脑干整合感觉反馈和咽、食管的局部反射机制与通过大脑皮质运动区启动和节制的吞咽中枢实现的。这一复杂动作的完成至少需要6对颅神经参与，其末梢感觉感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃体、软腭，通过舌咽、迷走神经传入孤束核，汇总末梢感觉信息，启动延髓网状结构的吞咽中枢，经三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经到达与吞咽有关的肌肉，这一过程需要上位中枢大脑皮质的参与和控制[11]。而卒中会造成脑实质的出血或缺血、缺氧、充血和水肿，使双侧皮质延髓束受到损害，直接或间接地导致吞咽、迷走、舌下神经的神经功能障碍，因此出现球麻痹而导致吞咽障碍[12]，临床表现为口腔内残留食物、流涎、饮水或进食时呛咳或不能，常伴有构音障碍等，重者终生依赖鼻饲管（或胃造瘘）、静脉补液来维持生命。卒中后吞咽障碍容易导致脱水、营养不良、吸入性肺炎等各种并发症的发生，给患者带来极大的心理负担及生活不便，并可能造成胃黏膜溃疡及出血甚至窒息以致危及生命[13]，严重影响脑卒中患者的生活质量和功能恢复。因此及早进行吞咽障碍的管理，可减少相关并发症的发生，促进卒中患者早日康复。

目前针对卒中后吞咽障碍的治疗是现代医学研究的一个新热点，临床医生研究焦点多集中在康复治疗领域。但研究发现，脑卒中急性期的吞咽障碍患者，经吞咽功能训练1个月后仍有近10%完全依赖于代偿性进食，恢复期的康复训练有效者仅占2/3，且疗效随着病程的推移而下降[3]。

古往今来不少医家将中风后吞咽困难并入中风论治，其属中医学“舌强言蹇”、“喉痹”、“喑痱”等范畴。本病症在咽，病位在脑，病因病机是肾之阴阳两亏，下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞脉道，筋脉失养所致，系本虚标实、下虚上实之证[14]。中风之症，虽以阴虚阳亢为本，然阴虚日久，必然导致阴损及阳，出现阴阳并损。故治疗上要滋肾阴，补肾阳，扶阳益阴同施。刘河间在《宣明论方》中提出用地黄饮子治疗暗痱证。“喑痱证，主肾虚。内夺而厥，舌喑不能言，二足废不为用，肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。《经》云喑痱，足不履用，音声不出者，地黄饮子主之。”本研究中的加味地黄饮子即地黄饮子合止痉散，系我国著名的中医学家朱古亭教授和上海名中医顾明昌教授治疗中风后吞咽困难临床验方之一。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴;肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，并以附子、肉桂之辛热，协上药以养真元，摄纳浮阳;麦冬、石斛、五味子滋阴生津，使阴阳相配;菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰[15-16]。止痉散源于上海中医学院编《方剂学》，由全蝎、蜈蚣各等分组成，两者均辛温有毒，性善走窜，截风定搐，为祛风止痉之要药。综观全方，使滋阴而不腻，补阳而不燥，双补阴阳以治本，化痰开窍以治标，且以治本治下为主，盖下之得养，则虚风自潜，浊阴自化。

关于吞咽困难的评定量表临床应用广泛，但尚无统一的标准。本研究使用的吞咽功能分级量表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级。分为1～7级，级别越高，吞咽障碍越轻。能够预测整组患者的结局、误吸、住院期间的肺炎及出院时的营养状态，该量表信度高、效度高且与吞咽透视检查相关性好[6]。吞咽荧光透视检查（VFSS）能在X线透视的条件下，观察不同稠度的钡剂食团吞咽的全过程。因其在检测、分析与吞咽相关的结构及功能的异常和准确评估吞咽障碍程度，尤其是发现误吸和隐性误吸等方面具有独特优势，故被视为吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”[17-18]。并且在VFSS检查过程中，吞咽治疗师可以同步指导患者改变头部位置以寻找更安全的进食姿势;或随时给予出现吞咽困难症状的患者合适的辅助手段;或指导患者及家属使用适合的代偿性手段以帮助完成吞咽[19]。

本研究结果显示，两组治疗前后吞咽功能分级标准量表评分以及VFSS评分差异均有统计学意义（P<0.01），且治疗后等级与评分均有提高，说明两组治疗卒中后吞咽障碍均有疗效，且中药组较对照组明显改善吞咽功能。治疗后中药组的VFSS评分在口腔期及总分上有统计学差异（P=0.00、0.04<0.05），且中药组的均值高于对照组，说明中药组对于口腔期障碍的治疗效果明显优于对照组;但两者在咽期及误吸中差异比较并不显著（P>0.05），扩大样本量是否有陽性结果还有待进一步的研究。中药组的误吸风险下降有统计学意义（P=0.02），两组误吸风险评价在治疗前后比较无统计学差异（P>0.05）。在不良反应方面，对中药组不能经口进食的患者采取鼻饲中药方式，对比两组临床发生肺部感染率差异无统计学意义（P>0.05），尚不能说明加味地黄饮子对预防或治疗与吞咽相关的吸入性肺炎有影响;中药组在治疗过程中未发现严重不良反应，均完成研究内容，故中药的安全性较高，无副作用，可以推广应用于临床。

综上，加味地黄饮子联合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍有明显疗效，结果验证中药结合吞咽功能训练的综合治疗方案更具优势，可增其不足，对改善吞咽功能、提高临床疗效有较大裨益。中药治疗有效可能与其调补阴阳、化痰通窍相关，且具有临床安全性、无创伤、经济实用，值得向临床推广。针对吞咽器官的训练和指导摄食训练联合Vitalstim治疗仪能够改善吞咽功能可能与通过锻炼吞咽相关的肌群、恢复受抑制的肌肉肌力与灵活性、重复强化输入正确的吞咽模式以替代错误的模式并加强受损神经通路的修复等有关[20]。本研究应用VFSS检查诊断卒中后吞咽障碍，并联合吞咽量表对加味地黄饮子的疗效进行详细、客观的评定，为预防和及早治疗卒中后吞咽障碍提供行之有效的临床应用参考价值。

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（收稿日期：2018-08-28）