机器人辅助椎间孔镜治疗伴有严重脊柱畸形的腰椎间盘突出症临床疗效观察

张在田 张绪华 施傅森 杨冬辉 杨建 丁家巍 卫志华

[摘要] 目的 探讨机器人辅助椎间孔镜治疗伴有严重脊柱畸形的腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法 选取我院2016年12月～2017年4月住院接受治疗的诊断为伴有严重脊柱畸形的腰椎间盘突出症患者90例，随机分为A组（经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术）和B组（机器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术）。两组患者均进行VAS评分、JOA评分、手术时间、出血量、X线次数、术后并发症及住院时间等比较分析。 结果 两组患者手术前后VAS评分、JOA评分比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间、出血量、X线次数方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）;而住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 机器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症安全有效，值得在临床应用和推广。

[关键词] 机器人;椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术;腰椎间盘突出症;VAS评分;JOA评分

[中图分类号] R684.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of robot-assisted transforaminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation with severe spinal deformity. Methods 90 patients with lumbar disc herniation combined with severe spinal deformity treated in our hospital from December 2016 to April 2017 were selected. Patients were randomly divided into group A and group B. Group A were treated with percutaneous transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy， and group B were treated with robot-assisted transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy. The VAS score， JOA score， operation time， blood loss， X-ray frequency， postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups. Results The differences of VAS score and JOA score of the two groups before and after surgery were statistically significant（P<0.05）. There were statistically significant differences in the operation time， blood loss and X-ray frequency between the two groups（P<0.05）. There were no significant differences in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The difference in hospitalization time was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Robot-assisted transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy for the treatment of lumbar disc herniation is safe and effective， and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Robot;Transforaminal endoscopic lumbar disc nucleus pulposus discectomy;Lumbar disc herniation;VAS score;JOA score

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨外科常见的慢性疾病之一，主要表现为腰痛伴坐骨神经放射性疼痛即腰腿疼痛，马尾神经受到损伤可引起大小便失禁，病情严重将导致截瘫，对患者的生活和工作均造成严重影响[1]。临床研究显示多数患者选择保守治疗以缓解临床不适症状。据统计仍有10%～20%的患者需要行手术治疗[2]。随着社会的进步、医学技术和器械的发展及患者治疗要求的逐渐提高，微创治疗成为治疗腰椎间盘突出症的主要趋势。经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用微创治疗方法，具有手术时间短、不干扰正常脊柱结构、切口小、出血少等优点，广泛应用于临床实践[3]。近年来，微创医学的迅猛发展和不断创新及骨科微创手术理念的完善，尤其是国产由北京天智航医疗科技股份有限公司研发的6个自由度机械臂，其中由一个平面C型臂和外科操作系统所构成的自动化双平面透视对机器人进行引导的系统，“TINAVI”机器人导航系统开始应用于临床后，开创了微创手术的新时代[4]。“TINAVI”机器人辅助椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症也开始应用于骨科疾病的临床治疗。我院2016年12月～2017年4月期间对收治的伴有严重脊柱畸形的腰椎间盘突出症患者进行椎间孔镜治疗，临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年4月间我院收治的伴有严重脊柱畸形的腰椎间盘突出症患者90例，随机分为两组，每组45例;年龄38～72岁，平均（51.3±5.5）岁。病程3～45个月，平均（18.5±6.5）个月;男55例，女35例。A组为经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，B组为“TINAVI”机器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。患者均有单侧或双侧下肢放射痛或麻木感，肌力异常，直腿抬高试验阳性。治疗方案均告知患者及其家属，取得患者的知情同意。两组患者的一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、突出节段、外伤史等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[5]：（1）入院检查确诊为腰椎间盘突出症，病程数天至数月不等;（2）腰痛伴单下肢放射痛或麻木感，或直腿抬高试验阳性;（3）CT或MRI等影像学检查证实有腰椎间盘病变，伴游离神经根受压;（4）保守治疗未缓解或者症状加重;（5）均为单节段突出者;（6）患者病例资料和随访信息完整。排除标准[6]：（1）术前进行相关治疗，如传统手术等;（2）伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺炎等器质性病变;（3）术前评估不能耐受手术者;（4）手术相关部位有感染或破潰等。

1.3 手术方法

两组患者均采取俯卧位，腋下、剑突、耻骨联合处垫枕，腹部微悬空，尽量保证患者手术部位得到最大程度的暴露。气管插管，行全麻，给予适当镇痛剂，常规消毒铺单。A组采用经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。B组采用“TINAVI”机器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。两组患者根据术前影像学表现应用克氏针在C型臂X线机透视引导下进行穿刺，并做手术标记，确认责任椎间盘，拔出针芯，置入导丝，抽出穿刺针。B组应用机械臂进行操作，由助手辅助沿导丝逐级插入扩张器和工作套管，在透视下确定工作套管位于目标靶点后，用大量生理盐水进行冲洗，充分显露术野。逐步显露脱出髓核的整体，并取出髓核尾部，再处理从纤维环破出的髓核，避免遗漏突出的髓核组织。然后调整视野，仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带及神经结构，止血。最后用生理盐水反复冲洗切口和通道，并拔出工作套管，进行缝合切口，无菌敷料覆盖，手术结束。

1.4术后患者处理

患者术后平卧24 h，可在床上适当活动，均予以吸氧、监测生命体征。在腰围保护下平卧1天后进行床下活动，预防性应用抗生素，同时给予甘露醇脱水1～3 d。术后1个月内多卧床休息，坚持直腿抬高练习，防止神经根粘连，下床活动时佩戴腰围，3个月内避免腰部的弯曲、扭转及搬提重物等。术后常规复查胸腰椎X线片作为对比和随访。

1.5 观察指标

应用视觉疼痛模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度（0～10分），0 代表无痛，10代表剧烈疼痛。所有患者术前、术后均进行VAS评分。JOA（Japanese orthopaedic association scores）评分，主要用于评价人体功能性障碍，介于0～29分，分数越低表明功能障碍越明显，所有患者术前、术后均进行JOA评分;手术情况（手术时间、出血量）;X线次数;术后并发症（脑脊液漏、下肢感觉异常、感染、血管栓塞等）及住院时间等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分情况比较

治疗后，两组患者VAS评分较术前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;而组间比较，术前和术后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2两组患者JOA评分情况比较

治疗后，两组患者JOA评分较术前升高，差异均具有统计学意义（P<0.05）;而组间比较，两组患者术前和术后差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组患者手术情况比较

两组患者在手术时间、出血量、X线次数方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。B组手术时间略长于A组。

2.4 两组患者术后情况比较

经手术治疗后常见的术后并发症是下肢感觉异常。两组患者术后并发症进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;住院时间方面比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来，椎间盘突出症呈逐年增长趋势，主要见于壮年体力劳动者，以男性居多[7]。椎间盘突出症是骨科系统好发的常见病和多发病，主要是由于腰部椎间盘受长时间挤压或微创损伤的积累，导致椎间盘损伤变性、髓核突出或纤维环破裂，压迫或刺激脊髓、脊神经等进而引起临床症状[8]。腰椎间盘突出症临床出现腰痛症状后，主要以静养和卧床为主，但长期卧床和肢体活动减少进一步导致肌肉萎缩，形成一个恶性循环[9]。腰椎间盘突出症治疗以手术为主，减轻神经根受压情况。传统治疗腰椎间盘突出症主要是通过后路开放手术治疗，创口较大、手术出血多、住院时间长、并发症出现几率高[10]。近年来微创技术及其医疗器械迅猛发展，具有切口小，手术时间短，术后恢复快等优点，临床应用非常广泛[11]。因此寻找一种临床疗效好、术中损伤小、术后恢复快的方法已成为腰椎间盘突出症患者治愈的关键。

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症在临床应用不断创新和进展，广泛应用于临床[12-14]。有研究表明[15]，椎间孔镜可通过导针注射造影剂，突出病变组织，对椎间盘病变组织进行切除，解除突出物质对神经根的压迫，或降低椎间盘内压力，使突出物质收缩，减轻对神经根的压迫。此次我们应用机器人辅助椎间孔镜下行腰椎间盘髓核摘除术，起到较好的治疗效果。因“TINAVI”机器人具有高度精确性和3D高清影像技术，为手术的顺利进行提供了很大的便利。

本次研究发现两种手术方法治疗腰椎间盘突出症均有较高的可操作性和安全性。经治疗后，患者均有明显好转。本研究发现应用机器人辅助时间相对长于椎间孔镜，手术时间均较传统手术时间长。这可能与开展此项医疗技术时间短有关，手术医师尚未能灵活运用机器人及手术室护士配合不默契等。术后常见的并发症主要是下肢感觉异常，本研究应用“TINAVI”机器人辅助后发生概率明显降低。手术创口较小，术后下地活动时间早，腰痛等症状明显缓解，腰部肌肉及血管神经损伤小，出血量少，术后感染的几率低。本研究对比治疗前后VAS评分，均有明显降低，腰痛明显缓解。而JOA评分均明显增高，患者的生活功能明显增高。“TINAVI”机器人是以腔镜手术为基础，为手术提供3D高清影像，便于术者仔细辨认解剖结构，进行准备操作。同时因其应用机械臂控制摄像系统，视野灵活且稳定。机械臂的自由度大大超过人手的活动度，可完成很多复杂精密的操作。

目前关于“TINAVI”机器人在腰椎间盘突出症的研究并不多见。随着“TINAVI”机器人在临床的应用越来越广泛，微创手术将会成为未来发展和临床应用的主要趋势。应用 “TINAVI”機器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，可进一步减少创伤，使得患者术后恢复快，治疗效果较为理想，术后并发症少。因此，“TINAVI”机器人辅助椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术值得在临床应用和推广，以期进一步提高患者的生活质量和生命质量。

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（收稿日期：2018-08-21）