外伤性主动脉夹层伤残等级评定1例

曾琼峰，黄 安

（1.湖南省文成司法鉴定中心，湖南 长沙 410013；2.湖南省高级人民法院，湖南 长沙 410013）

1 案 例

1.1 简要案情

周某，男，56岁，2016年6月13日因交通事故致胸部受伤。现委托本中心对周某损伤后的伤残等级及主动脉弓降部夹层与本次交通伤之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2016年6月13日至7月10日某大学附属医院住院病史摘录。

周某因“车祸致胸部疼痛3h”入院，既往有高血压病及糖尿病病史4年。查体：T 37.6℃，P 106次/min，R 20 次/min，BP 20.6/12.0 kPa（155/90 mmHg）；神志清楚，痛苦面容，面色苍白，导尿管内可见淡红色尿液；胸廓无明显畸形，胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸动度对称，语颤无明显增强，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音降低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音；右上腹有压痛，双肾区有叩击痛，肠鸣音弱。入院即行胸部计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查示：胸主动弓夹层形成（图1）。入院后于6月17日行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术等治疗，术中透视下将泥鳅导丝及黄金标记猪尾导管导入至升主动脉。定位造影显示主动脉弓降部夹层形成，真假腔比例约为1∶1，有逆向撕裂，累及左侧锁骨下动脉。8月7日胸部CT图像重建示主动脉降弓部夹层假腔消失（图2）。出院诊断：主动脉夹层，低血容量性休克，双侧肋骨骨折，双侧血胸，双肺挫伤，多处软组织挫伤。

图1 胸部CTA示胸主动弓夹层形成（箭头所示）

图2 CT图像重建示胸主动脉支架腔内隔绝假腔术后（箭头所示）

1.3 法医学检验

阅6月15日某大学附属医院胸部CT平扫片：右侧第1～3肋骨前段、左侧第4～7肋骨腋段见线性透亮线影，局部骨皮质不连续；主动脉弓降部见一破口，局部内膜剥离。影像学诊断：双侧多发性肋骨骨折，主动脉夹层剥离，双侧血胸，双肺挫伤。

1.4 鉴定意见

依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）标准中第4.9.5d）条，比照附则第5.1条和附录A.9，被鉴定人周某的动脉夹层构成道路交通事故九级伤残；其主动脉夹层的形成与交通事故外伤之间存在直接因果关系（外伤系主要原因）。

2 讨 论

主动脉夹层系主动脉壁发生内层坏死或退行性病变，当内膜或中膜破裂时，血液在主动脉压力的作用下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成假性动脉瘤，可因动脉粥样硬化、细菌感染、梅毒、先天性疾病及外伤引起。高血压病患者易发[1]。

本病少见，但预后差，死亡率高[2]。病因主要有：（1）约50%以上的患者由高血压引起；（2）在急进型和恶性高血压以及药物控制不佳的顽固性高血压患者中，本病的发生率明显增加；（3）遗传性血管病（如Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、主动脉瓣二瓣化畸形、先天性主动脉缩窄和家族性主动脉夹层等）和血管炎（如巨细胞动脉炎、白塞病及梅毒等）；（4）动脉粥样硬化斑块内膜的破溃可以形成夹层，常见于合并高血压、血脂异常及糖尿病的患者；（5）外伤（如车祸或坠落伤）和医源性因素（如介入治疗引起的大动脉损伤、心脏瓣膜及大动脉手术损伤等）。

心脏直接相连的大动脉因近心端相对游离，主动脉弓较固定，而降主动脉活动较大，两者相连接处主动脉峡部在闭合性胸部损伤中容易撕裂而发生主动脉破裂的概率较高，占主动脉破裂的85%～95%[3]。而胸部挤压伤、汽车高速行驶突然减速碰撞胸部或从高处坠下，均可引起胸主动脉破裂。

本例中，被鉴定人周某有交通事故外伤史，主动脉弓可因与相邻血管产生惯性运动差异，致主动脉壁损伤，血管壁血肿逐渐形成夹层[4]。由于被鉴定人本身患有高血压病、糖尿病等病史，存在导致主动脉中层退行性改变的病变基础，在外伤作用下，更易导致主动脉夹层的形成。结合影像学资料示双侧多发性肋骨骨折、双侧血胸、双肺挫伤，说明交通事故暴力作用较大，其主动脉夹层的形成与交通事故之间存在直接因果关系（外伤系主要原因）。比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）评定为九级伤残。另一种意见认为，本案行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术，标准中没有具体条款，可以根据附则第5.1条精神（比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级），其对人体的影响符合附录A.8中Ⅷ级（八级）伤残划分依据[（1）日常生活有关的活动能力部分受限；（2）远距离活动受限；（3）能从事复杂工作，但效率明显降低；（4）社会交往受约束]，评定为八级伤残。但本案的鉴定意见应遵循条款优先原则，故根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）附则第5.1条和附录A.9的规定，比照第4.9.5d）条评定为九级伤残。

2017年1月1日以后，可根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.3 7）条，评定为八级伤残。