神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果评价

成传霞

（南京市六合区人民医院，江苏 南京 210000）

脑卒中是临床常见脑血管疾病，具有高发病率、高致残率及高死亡率，吞咽功能障碍是脑卒中后常见并发症，患者将食物经口腔运送至胃的过程中易发生呛咳，可引发营养不良、吸入性肺炎等并发症，对患者生活质量造成严重影响[1]。近年来，临床上对于脑卒中后吞咽功能障碍患者多给予针灸或吞咽功能训练，虽取得了一定的临床效果，但远期效果却差强人意[2]。神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation, NMES）作为新型的治疗方式已得到广泛应用，通过电流对患者外周运动神经的刺激，使得患者恢复自身肌肉的电刺激作用，从而达到恢复运动控制的目的。基于此，本研究对我院收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者给予NMES联合吞咽功能训练干预，旨在评价其具体应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2018年10月在我院接受治疗的60例脑卒中后吞咽功能障碍患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。观察组男18例，女12例；年龄40岁-86岁，平均年龄（60.87±3.62）岁；病程15 d-28 d，平均病程（18.06±1.22）d；脑出血14例，脑梗死16例。对照组男18例，女12例；年龄40岁-88岁，平均年龄（61.13±3.05）岁；病程15 d-30 d，平均病程（18.87±1.94）d；脑出血13例，脑梗死17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①经MRI或头颅CT确诊为脑卒中，同时符合《各类脑血管病诊断要点》[3]中关于脑卒中的诊断标准；②经电视透视吞咽检查明确为吞咽障碍；③生命体征平稳、神志清晰，可主动配合治疗；④自愿参与本次研究，并签署知情同意书。（2）排除标准：①合并其他脑血管病变及食管肿瘤；②复发性脑血管疾病；③无法自主配合治疗、意识模糊者；④无法耐受此次治疗者。

1.3 方法 所有患者入院后均给予控制脑水肿、降颅压、营养脑神经细胞、改善脑组织循环等基础药物治疗。对照组患者在药物治疗的基础上给予吞咽功能训练，措施如下：（1）口腔训练：使患者面对镜子站立，做鼓腮动作，当患者可以自行将口唇闭拢时，方可进行抗阻训练，即：将纽扣系在线上放置于唇齿之间，随后将线拉紧，闭紧口唇，尽量不使纽扣掉落。此外，用冰轻轻刺激患者的舌根、软腭及腭弓等处，并叮嘱患者在刺激的同时做吞咽动作。（2）摄食训练：待患者完成常规训练后，方可进行摄食训练。训练时，叮嘱患者保持30°仰卧位，头部向前屈曲，从最容易吞咽的糊状食物开始训练，完成后可将难度逐渐增加，按照稀流食、半固体、固体食物的顺序进行，注意进食不宜过多。同时在训练过程中注意侧屈吞咽及点头吞咽的技巧。20 min/次，1次/d，6 d/周，连续治疗2周。观察组在吞咽功能训练的基础上联合NMES治疗，电刺激仪器购自苏州生产的HB610D型设备，采用双向方波形，将波宽设置为700 ms，电刺激强度为0 mA-25 mA，频率为50 Hz。分别于患者的颈部中线双侧垂直方向左右两侧放置两块电极片，另于舌骨上侧放置两块电极片，共四块电极片。其中，一块电极片放置于双侧下颌骨肌的运动点位置，另一块电极片放置于双侧颏舌骨肌运动点位置；电刺激强度以患者可耐受及肌肉能够收缩为宜，避免过强的电刺激对患者造成影响。当电刺激强度增大至患者出现肌肉紧张收缩时，则可要求患者主动做吞咽动作。30 min/次，5次/周，1个疗程为4周，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标 （1）分析干预后两组临床效果，分别于干预前后采用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，使患者保持端坐位，饮用30 mL温水，观察患者呛咳状况。将吞咽功能分为5级，级别与吞咽功能呈正相关。并根据分级情况对临床效果进行评价，痊愈：干预后吞咽障碍消失，饮水试验评估为1级；显效：干预后患者吞咽障碍得到显著缓解，饮水试验评估为2级；有效：干预后患者吞咽障碍情况得到改善，饮水试验评估提高1级；无效：吞咽障碍未得到缓解，饮水试验未见明显变化。（2）采用藤岛一郎吞咽评分标准[4]评估干预前后吞咽障碍，总分为10分，分数越低，表明患者吞咽障碍越严重，反之，症状越轻。（3）使患者保持直立位，对干预前后舌骨喉复合体动度情况进行分析，包括舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移及甲状软骨前移。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者治疗有效率（90.00%）高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 吞咽障碍评分 两组干预前吞咽障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后吞咽障碍评分均提高，且观察组干预后高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后吞咽障碍评分比较（Mean±SD，分）（n=30）

2.3 舌骨喉复合体动度情况 两组干预前舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移及甲状软骨前移比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组舌骨上移、舌骨前移均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组甲状软骨上移及甲状软骨前移比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组干预前后舌骨喉复合体动度情况比较（Mean±SD, mm）（n=30）

3 讨论

NMES是以中枢神经系统在功能及结构上的可塑性为理论基础，设备所传导的低频脉冲电流，一方面有助于促进肌肉群收缩，增加肌力；另一方面有助于提高咽部肌肉的协调性及灵活性，改善血液循环状态，并极大程度避免肌肉萎缩[5]。此外，NMES还可以将大脑皮质对吞咽反射功能进行重建，使得已受损部位的脑神经得到刺激，从而增强其活性，有效促进了中枢至咽喉部位神经传导通路的恢复，在反复刺激下，加强中枢突触的兴奋性，对恢复及改善吞咽功能具有重要的作用。

吞咽反射是在舌骨下肌群及舌骨上肌群等多组肌肉的协调下完成的，属复杂的神经肌肉反射，在舌骨下肌群中的甲状舌骨肌的收缩牵拉了舌骨靠近甲状软骨，使得喉上抬；胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌等可通过收缩作用使舌骨下降；而舌骨上肌群收缩、牵拉，使舌骨发生向上或向前移动，较好地发挥了保护气道，减少误吸发生的作用。因此，将电刺激应用于舌骨喉复合体时，有助于促进其上下移位，改善相关运动肌群的肌力以促进吞咽功能恢复。在本研究中将电极片放置于双侧下颌舌骨肌及颏舌骨肌运动点处，并给予电刺激，有助于增加其肌力，提高临床疗效。研究结果显示，观察组患者治疗有效率高于对照组，吞咽障碍评分、舌骨上移、舌骨前移均大于对照组，这与詹燕[6]等研究结果相一致。NMES属低频脉冲电刺激，在治疗脑卒中吞咽障碍中具有诱发肌肉收缩及刺激感觉通路两个机制；大脑具有较强的可塑性，在卒中后早期通过反复的NMES治疗，刺激患侧三叉神经、舌咽神经及迷走神经等使得感觉传入，促进患侧已受损的运动神经元于延髓对侧的神经中枢建立新的通路，有助于加快吞咽功能恢复及神经功能的重组。此外，采用NMES治疗时需注意电极片所放的位置及各项参数的设置，这与恢复吞咽功能密切相关。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者给予NMES联合吞咽功能训练干预可取得较好的临床疗效，有助于提高双侧下颌舌骨肌肌力及颏舌骨肌肌力，促进患者吞咽功能的恢复，在临床应用中值得推广。