联合调脂药物的合理使用

血脂异常是动脉粥样硬化性疾病一个重要的危险因素，近几十年来药物调脂治疗的相关研究进一步佐证了这一事实。他汀类药物作为临床一线降脂药物，可明显地减少动脉粥样硬化性疾病的发生，降低心血管事件的风险。另有临床研究显示，他汀类药物降脂疗效虽与剂量有相关性，但并不呈直线相关关系，药物剂量增加1倍，降脂幅度仅增加6%左右，故不应为追求降脂幅度而一味加大剂量。随着药物剂量的增大和其他因素的影响，药物的不良反应将会增多，故还需要严格监测，谨慎用药以策安全。

随着人们对血脂异常研究的逐步深入，加之新型调脂药物临床试验结果的揭晓，如何全面地优化调脂治疗，从而进一步降低心血管剩余风险，成为当今心血管领域新的热点。调脂药物的联合应用已成为临床上处理血脂异常的常用策略，在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的同时升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）并降低甘油三酯（TG）以及强化降低LDL-C方面，都离不开调脂药物的联合应用。

调脂药物联合应用是未来调脂治疗的新趋势

事实上，既往的大量基础与临床研究早已确立了降低心血管事件的调脂治疗大方向，即第一目标是LDL-C，其次为兼顾HDL-C和TG。然而，临床实践证明，单用他汀类药物LDL-C达标率并不理想，而他汀剂量加倍仅能使LDL-C再降低6%左右；同时随着他汀剂量的增加，不但费用倍增，而且肝脏毒性和肌肉毒性也会明显增加。由此可见，调脂药物的联合应用是LDL-C安全达标的客观需要和发展趋势。另一方面，LDL-C并非决定心血管事件的唯一血脂组分。多项临床试验资料表明，LDL-C同等达标的情况下，进一步优化其他致动脉粥样硬化的血脂组分可使心血管事件发生率进一步下降，部分非LDL-C血脂组分可能对减少心血管事件起着非常重要的作用。有鉴于此，联合应用不同种类的调脂药物不仅必要，而且是未来调脂治疗的新趋势。

高龄老年人群的联合调脂

2016年10月24日，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成的血脂指南修订联合委员会，经过广泛征集意见和反复讨论，制订的《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式发布了。仔细浏览这版指南，我们不难发现对于超过80岁高龄老年人，文中明确指出要从药物安全性的角度和老年人群自身机体健康状况方面要求进行个体化的治疗方案。但是目前尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。在药物相互作用方面，临床医生对高龄老年人的用药选择一直是很谨慎的。天然调脂药物以其良好的耐受性和临床安全性，受到很多医生和患者的关注。

联合应用调脂药物的种类

联用调脂药物的基本目的包括两方面，其一是提高LDL-C达标率的同时避免因增加单一药物剂量而产生严重不良反应，其二是全面调整和优化各项血脂指标，从而进一步降低心血管事件风险。调脂药物联用的基本原则是在安全、不增加严重不良反应的前提下提高调脂疗效。目前的调脂药物大致分为以下几大类：他汀类、胆汁酸螯合剂、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂如依折麦布（ezetimibe）、胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂如托彻普（torcetrapib）及天然调脂药（多廿烷醇等）。每一种调脂药对各项血脂指标的影响不尽相同，他汀类、胆汁酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂以降低LDL-C为主，贝特类和烟酸类以降低TG为主，CETP抑制剂主要升高HDL-C，天然调脂药则同时对LDL-C、HDL-C、TG等各种成分起综合调节作用。临床应用时需针对患者不同的血脂异常情况、不同的心血管危险程度、不同的伴随疾病，在保证安全性的前提下选择不同的药物联合方案。