重症急性胰腺炎患者并发急性呼吸窘迫综合征的影响因素研究

胡振奎，张建国，张德厚

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种发病急、病情凶险、病情变化快且预后较差的急腹症，若未及时治疗则病死率高达22.7%。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP的严重并发症之一，主要临床表现为呼吸急促、顽固性低氧血症，病情持续加重，其中56%～77%患者死于多器官功能衰竭［1-2］。目前，临床治疗ARDS的主要措施为机械通气、高浓度面罩吸氧等，虽在一定程度上提高ARDS存活率，但治疗效果仍不尽人意［3］。因此，明确SAP并发ARDS的危险因素并早期干预对ARDS防治极其重要。本研究旨在探讨SAP患者并发ARDS的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月—2018年4月江苏大学附属医院收治的SAP患者92例，均符合《重症急性胰腺炎诊治原则草案》［4］中SAP的诊断标准，并排除严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性肺疾病、免疫系统疾病、精神异常者。本研究通过江苏大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 回顾性分析所有患者的临床资料，记录ARDS发生情况及严重程度，比较有无ARDS患者性别、年龄及入院时呼吸频率、中性粒细胞计数（PMN）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血淀粉酶、尿淀粉酶、降钙素原（PCT）、血肌酐（Scr）、空腹血糖、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、Ranson评分、感染情况。

1.3 ARDS诊断标准 参照“柏林标准”诊断ARDS［5］：（1）已知发病诱因下7 d内有急性或进展性呼吸困难；（2）胸部影像学检查：双肺透亮度减低，无法以胸腔积液、肺叶不张或结节完全解释；（3）肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭。根据氧合指数评定ARDS严重程度，其中氧合指数为201～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为轻度，氧合指数为101～200 mm Hg为中度，氧合指数≤100 mm Hg为重度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料分析采用χ2检验；SAP患者并发ARDS的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS发生情况 92例SAP患者并发ARDS者41例（占44.6%），其中轻度17例、中度15例、重度9例。

2.2 有无ARDS患者临床资料比较 有无ARDS患者性别、WBC、血淀粉酶、尿淀粉酶、PaO2、PaCO2、氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有无ARDS患者年龄、呼吸频率、PMN、CRP、PCT、Scr、空腹血糖、APACHEⅡ评分、Ranson评分及合并感染情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 多因素Logistic回归分析 将ARDS作为因变量，将表1中有统计学差异的指标作为自变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄 ＞50岁、呼吸频率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ评分＞11分、Ranson评分＞5分、合并感染是SAP患者并发ARDS的危险因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

ARDS是指机体受到肺内、肺外致病因素影响而出现肺毛细血管弥漫性损伤，继而导致肺水肿、急性进行性呼吸衰竭。ARDS肺部影像学表现以渗出性病变为主，患者最早会出现明显呼吸困难症状，表现为呼吸频率、幅度异常，病情进展迅速，72 h内可进展为呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭［6］。既往研究表明，ARDS是SAP的早期严重并发症之一，可增加SAP患者病死率［1］。因此，明确SAP患者并发ARDS的危险因素并早期干预对ARDS防治极其重要。

目前，SAP患者并发ARDS的机制主要包括以下3个方面：（1）SAP发病后释放大量炎性递质可直接损伤毛细血管内皮细胞，导致血管通透性增加，进而影响肺组织灌注。（2）SAP产生的胰酶大量进入血液循环而引起血管功能紊乱，体液积存于第三间隙而导致有效循环血容量降低，组织灌注不足；同时，大量胰酶还可激活凝血、补体等多个系统，促进组胺、5-羟色胺等生物活性物质生成，从而使肺血管收缩［7-8］。（3）肠源性内毒素可激活巨噬细胞、单核吞噬细胞，使白细胞与氧自由基大量释放，导致微血栓形成及肺损伤［9］。

葛庆岗等［10］研究表明，酗酒、脓毒症、肺炎、心率＞100次/min、APACHEⅡ评分等对ARDS发生具有一定预测作用。乔良等［11］研究表明，年龄、APACHEⅡ评分、Ranson评分、血糖、感染是急性脓毒症患者合并ARDS的影响因素。本研究结果显示，年龄＞50岁、呼吸频率＞30次/min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ评分＞11分、Ranson评分＞5分、合并感染是SAP患者并发ARDS的危险因素，应引起临床重视，分析其发生的原因可能如下：（1）随着年龄增长，患者组织器官储备代偿能力、肺顺应性下降，易发生弥散功能障碍；此外，老年人支气管黏膜纤毛运动功能减弱，气道分泌物无法有效排出，导致呼吸道堵塞而引发肺部感染［12］。（2）XU等［13］研究表明，PMN大量活化所引起的复杂炎性反应在SAP诱发ARDS过程中发挥着重要作用。叶永山等［14］研究表明，SAP患者并发ARDS风险随PMN增加而成倍增加。（3）CRP是一种由肝脏合成的急性时相蛋白，可反映机体组织损伤程度。研究表明，机体发生感染后CRP在2 h内开始升高，并在48 h内达到峰值，而有效控制感染后CRP水平迅速降低，因此CRP可在一定程度上预测ARDS的发生［15］。（4）SAP患者多伴有胰腺内分泌功能紊乱，易发生血糖异常，而患者长期处于高血糖状态可使血液黏稠度增加、组织器官氧供不足，进而促进ARDS发生［16］。（5）APACHEⅡ、Ranson评分系统均为评价SAP患者病情严重程度及预后的重要工具，二者评分越高提示患者病情越严重、预后越差，ARDS发生风险亦越高。（6）SAP患者继发感染时炎性细胞聚集于损伤感染部位并活化，炎性递质大量生成并进入血液循环，刺激炎性递质呈“瀑布样”连锁反应，引发全身炎症反应综合征［17］，因全身炎症反应综合征最先累及肺脏，故可在短时间内发生呼吸功能障碍。

表1 有无ARDS患者临床资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical information in SAP patients complicated with ARDS or not

（续表1）

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 SAP患者并发ARDS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ARDS in SAP patient

综上所述，SAP患者ARDS发生率较高，年龄＞50岁、呼吸频率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖＞12 mmol/L、APACHEⅡ评分＞11分、Ranson评分＞5分、合并感染是SAP患者并发ARDS的危险因素，针对出现上述情况的SAP患者应积极采取有针对性的防治措施，以减少ARDS的发生；但本研究为单中心、回顾性研究，可能存在一定选择偏倚及信息偏倚，结论仍有待大样本量、前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：胡振奎进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责撰写论文；胡振奎、张建国进行数据收集、整理、分析；张德厚负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。